Recidivující synovitis obou kolenních kloubů

11. 4. 2021 15:11

Dobrý den,

prosím velmi o konsultaci svého případu:
Mladá žena ročník 1988, pracující jako farmaceutka v přeshraniční lékárně. Z anamnesy: matka má revmatoidní arthritidu. OA. v mládí zdráva. 2016 alergická rhinoblefarokonjunctitis / Xyzal. Avamys/ 7/2019 poprvé u mne, měla snad v minulosti průjmy, ale po vysazení lepku ve stravě potíže nejsou. Na lyžích v r 2018 poprvé otok kolene, pak i druhého, v místě práce / Rakousko/ provedena punkce kolen asi 4x po sobě, pak provedena MR kolen: lehká chondropatie , výpotek femorotib. kl v okolí zkříž. vazů a suprapatelárního recesu, dysplasie a chondropatie pately. Lab negativní, včetně RF a obec. zánětl . faktorů, dna i borreliosa tehdy vyloučeny, dostala Prednison a Naproxen. 10/2019 jsem provedla MR SI skloubení - norm. nález. FW 9/20 ASLO negat., ANAIg scr pos., jemně zrnitý jaderný obraz titr. 1:320 ENA neg. RF neg., EBNA IgG pos., EBNA IgM pos.,
CMV negat. 11/2019 - mírné prosaky prstů. bez bolestí a ranní ztuhlosti. kůže v normě, sy KT klinicky nemá. Lab. ze dne 25.3.2020: FW 10/hod. KO a biochemie v normě, CRP 7.8. orosomukoid neg. , ENA neg. systém sklerodemie negat. RF negat. CCP negat., HLA B 27 positivní. Kolenní klouby občas lehce prosáklé, ale zvládá Naproxenem. 12/2020 opět v Rakousku: otoky kolenních kloubů, pokud nebere Naproxen trvale FW 18/37 CRP 11.98, TSH v normě, ANF negativní, anti ds-DNA negat., borrelie protil negat., CMV neg, EBV negat. U nás proveden: UZ pravé ruky a zápěstí mírná synovialitida RC skl., MCP PIP a DIP skl 1-3. prstu. UZ levého kolene: synovialitis. Kožní problémy nejsou, lupénka ani v rodině. FW 9/27 CRP 7.8 ACLA IgG 21, IgM negat., KM/S v normě, Ko a dif v normě. Nasazen Methotrexat a Ac folicum v zahajovací dávce. 26.1.2021 opět pozvolna otok levého kolene, ostatní klouby v normě, punkce kolene provedena mimo nás, tedy nevzata cytologie ani příp. borrelie. Pacientce jsem zvýšila methotrexat na 12.5 mg+ přidala kortikoid, poslána znovu na MR kolene vlevo: bez zn poškození zkříž. i kolaterálních vazů. dysplasie pately typu 3. dle Wiberga, známky mírné chondropatie pately a výpotek. Ortoped viděl předešlou MR a sdělil, že toto není ortop. dg.

Jsem celkem v rozpacích s dg? recidivující synovitida obou kolenních kl. s opak punkcemi, positivní HLA B 27, jakási synovialitida ruky min rok, která vymizela, lupénka ani v rodině ( psoriatická arthropatie bez psoriasy?), nicméně u matky revmatoidní arthritida. MRI SI skloubení neprokazuje sakroileitidu. Borreliosa opakovaně vyloučena, žádné významné lab testy nejsou, není ani významná zánětlivá lab. aktivita .

Methotrexat jsem nasadila jako test v době, kdy měla pacientka prokázánu synovialitidu ruky, jen kortikoidy dlouhodobě se mi zdály nic neřešící, avšak dále nevím...Synovektomie kolen? Jiná léčba? Odeslat na biol. léčbu do centra, i když dg nejasná?/Prosím o názor a radu, jak dále postupovat event co dále ještě lze vyšetřit.

Moc děkuji a zdravím.

Reakce: 5

Dobrý den, myslím si, že diagnosticky je při vyloučení borreliové infekce nejpravděpodobnější varianta HLAB27+ nediferencované spondyloartritidy s periferním kloubním postižením. Šlo by doplnit některé testy k vyloučení latentní formy IBD jako kalprotektin ve stolici, ASCA protilátky či testy k vyloučení reaktivní artritidy (enteropatogenní a urogenitální). Alternativou MTX by mohl být Sulfasalzin. Při recidivujících synovitidách lze také indikovat ytriovou synovektomii jako alternativu nabízeného chirurgického řešení.

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.
prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 12. 4. 2021 10:43

Stručně a přesně napsáno od pana profesora Horáka. Nemám, co dodat.

MUDr. Liliana Šedová
MUDr. Liliana Šedová 12. 4. 2021 12:52

Pacientka splňuje kritéria ASAS pro periferní spondyloartritidu, zvážil bych ještě pokus s i.a. aplikací trimacinolon hexacetonidu. Při refrakterním průběhu ještě možno zvážit anti-TNF léčbu, po žádosti reviznímu lékaři. Jinak viz odpověď prof. Horáka.

Pravděpodobně se jedná o periferní SpA. Jak bylo napsáno, je vhodné pátrat směrem enteropatogenní nebo reaktivní etiologie. Mám několik takových pacientů, pokud nezabral Trispan 40 mg nebo radiační synovektomie, tak zabral MTX, ale ve vyšší dávce, klidně 20 -25 mg týdně, případně TNFi při selhání předchozí léčby přes revizního lékaře...

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Dobrý den, moc mě těší, že mohu svou léčbu zkonsultovat s našimi předními odborníky, nás revmatologů je málo a kolegové na studování jiných pacientů nemají čas. S názory se plně ztotožňuji a těší mne, že jsem již dříve nasadila methotrexat v dávce 20 mg a nyní to mám potvrzeno, pacientka je po 3 měsících léčby bez potíží , jiné doporučované metody léčby jsem tedy zatím nevyužila. Vyšetřuji eventuální podezření na chronickou kolitidu, výsledky ještě nemám. Nicméně i z forensních důvodů je tento projekt velice přínosný a děkuji za něj.Již jednou jsem ho využila v začátcích / vaskulitis / a budu využívat i nadále .

Přeji pěkný den.

Tazatel byl s doporučeními spokojen