×

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Nenechte si ujít ty nejzajímavější případy z klinické praxe. Inspirujte se. Vzdělávejte se. PTEJTE SE.

» Přehled případů » Nejasná diagnóza » Zarudnutí prstů DK, tvorby defektů

Zarudnutí prstů DK, tvorby defektů

4. 2. 2024
raritní

48letá pacientka s roztroušenou sklerózou diagnostikovanou 6/2020. Klinicky izolovaný syndrom. Terapie: Aubagio tbl. 12/2022 asi 1-2 týdny zhoršující se bolest a zarudnutí palce P nohy, horší při stoji a chůzi. 14.12.2022 subj.: jak chodila k ortopedovi, tak jí tam říkal, že má otlačený nohy od špatných pantoflích, koupila si nové pantofle, zdravotní.. asi 1-2 týdny zhoršující se bolest a zarudnutí palce P nohy. Bolest je horší při stoji a chůzi....v místě zarudnutí i hyperkeratóza... obj.: pulzaci na LDK hmatám až do ADP, na palci je také hyperkeratóza pulzace na PDK hmatná až do ATP, na ADP nehmatám, šelest na femorálce neslyším, ochlupení není bilat. na nártu je vlevo TT 30,9 a na P nártu 27,2...rozdíl 3 stupňů C na palci P nohy je mediálně hyperkeratóza a zarudnutí, které je jen mírně palpačně bolestivé, jakmile začne stát či chodit, tak ji to začne více pálit. Dosud pacientka kromě kouření, neriziková....bez diabetu, bez HT, během roku (asi co přestalal kouřit a je v menopauze), tak přibrala od července +8 kg dnes měřím i vysoký tlak TK:169/101 P:80, ještě 18.07.2022: TK:133/88 P:73 zkusí se doma změřit, jestli budou takové hodnoty, tak nasadím zítra kombinaci prestarium/amlodipin... dnes provádíme ještě náběr krve včetně lipidogramu, abych ev. intervenovala komplexně.. je snížená teplota na P nártu současně nehmatám pulzaci na ADP a nelze vyloučit počínající ischemii palce P nohy, proto pacientce zajišťuji akutní vyšetření v Cévním Centru. 15.12.2022 v Cévním centru závěr: zánětlivé projevy na prstech PDK, nejedná se o ischemii, norm. toky jsou až do samé periferie, nelze vyloučit periferní mikroembolizaci, ačkoliv obraz není typický, nejvíce připomíná vaskulitické projevy..dop. Vessel due 250 mg..2-0-2. k vyloučení mikroembolizace doplnit CT hrudní aorty a UZ srdce, EKG Holter, nutné revmatologické vyšetření. 19.12.2022 kožní: Onychomycosis pedis bilat., unguis incarnatus hallucis pedis I.sin. dop. Belogent kolem nehtů, na ekzém, 2. BATRAFEN DRM SOL 2 na nehty 2xd

12.1. 2023 revmatologie: studené prsty na obou DK, mramorovné zbarvení palců obou nohou, perif. pulsace +..při dnešní kontrole lok. nález zlepšen, výsledky vyš.: RF neg ANA neg ENA neg CANCA neg PANCA neg Z: v.s. onychomycosis pedis bilat- při lok. léčbě dermatologem lok. nález zlepšen, autoprotilátky - viz výše neg, další dle dermatologa, zde kontrola při změně charakteru potíží 2/2023 Echokardiografické vyšetření (TTE)-- Zá.: Nezvětšená LK s dobrou systolickou funkcí. Ef cca 65%. Nevýznamná mitrální regurgitace /1st/. 3/2023 EKG holter v normě 10/2023 ASK P kolene, mediální menisektomie

1/2024 udává recidivu zarudnutí palce P nohy, mazala jako před rokem mastí z kožního. 12.01.2024 10:59 je po artroskopii P kolene, trvá bolest kolene, při došlapu na PDK, Subj.: má pocit, že to tam nedrží...dále má v hojení prsty na nohou, na kožním si mysleli, že má plíseň, ale na cécvním jí řekli, že to není plíseň, ale reakce po kortikoidech????? při RS, (dle pacientky)----"když dostane kortikoidy, tak jí to vyvolá ty kožní změny na prstech nohou, nejdříve zčervenají, pak to pálí, pak se udělají strupy a 2 měsíce se to hojí, nyní ještě léčí prasklou kůži na patě" obj.: P koleno vybočené, kulhá, P koleno vytáčí zevně, chybí laterální svaly stehna, které P koleno nedrží v ose, koleno bez otoku, flexe jakžtaž, ke konci bolí, dop. rehabilitaci k posílení svalů P stehna dále si všímám prstů na nohou, které jsou "ledové ", spíše zarudlejší, pravá je studenější, dorsum P nohy je chladnější o 5 stupňů oproti levé noze, je výrazná citlivost aker. Minulý rok absolvovala sono tepenDK, Echokardio, EKG Holter a revmatologické, ještě doplňuji CT hrudní aorty.

16.01.2024 10:40 CT hrudní aorty: Nejsou patrné zn. plicní embolie, hrudní aorta je přiměřené šíře, s hladkým lumen, bez zn. aterosklerózy. Mediastinum bez patologického obsahu, bez lymfadenopatie, plíce čisté, výpotek nepřítomen. V obl. břicha nenacházím patol. změny, kromě rozšíření ocasu pankreatu na 38 mm, bez porušení jeho struktury - anatomická varieta?? 01.02.2024 11:17 Subj.: 1,5 roku nekouřila, co začala chodit na brigádu, tak zase kouří, jak měla nervy, nyní už skoro vyléčila defekty na nohou, Obj.: trvají studené prsty P nohy, P noha TT 26 st C, L noha TT 31,7 st C, prsty jsou zarudlé, 2 defekty téměř zhojeny... sekundární Raynaudův fenomén?? leta kouřila 5 -10 cig. denně, asi od 11/2021 nekouřila, co začala chodit do práce, myslím 9/2023, tak zase kouří 5 cig. denně Do přílohy nahrávám jako první obrázek z 12/2022, kdy měla zarudnutí palce s hyperkeratózou, jestli se pak vyvinul defekt, nevím, protože pacientka pak chodila na kožní a na ortopedii a u nás se objevila téměř za rok a na zarudnutí a defekty na nohou si stěžovala až nyní v lednu, kdy jsem vyfotila druhou obrazovou přílohu..

Vás prosím o radu, jelikož minulý rok byla všechna vyšetření negativní, tak si nevím rady, zvažuji sekundární Raynaudův fenomén a vyšetření na jiném revmatologickém pracovišti. Moc děkuji za Vaše názory a rady! 

Přílohy:
Sdílet

Reakce kolegia: 3

Připojuji pár typů:
Doporučil bych ještě dobrat C3, C4 složku komplementu, cirkupující imunokomplexy, antifosfolipidové protilátky k vyloučení antifosfolipidového syndromu či komplementopatie. Z hlediska dif. dg. bych zvažoval počínající trombangiitis obliteras (určitě zákaz kouření) K verifikaci případného Raynaudova fenomenu by šlo provést kapilaroskopii na prstech HKK, ale jak jsem pohopil, ty postižené asi nemá. Neurologa bych požádal o zhodnocení případné neuropatie - EMG a o vyjádření, zda popisované změny na končetinách mohou souviset s RS- při krátké rešeši jsem zjistil, že RS může být spojena s endotheliální dysfunkcí a vasospasticitou. Rovněž bych doporučil prověřit léky, které případně dostává na RS , zda nemohou vyvolávat podobný typ reakce či vaskulitidu.Při známkách ischemie prstů DKK je také na místě provedení angiografie dolních končetin.

Na první pohled to vypadá jako kombinace onychomykozy a akrocyanozy. Podobně vypadají oznobeniny, vyloučit je třeba chladovou urtiku. Periferní tepenné postižení bylo vyloučeno. Systémové revmatické onemocnění je méně pravděpodobné, autoprotilátky byly negativní, echo v normě, předpokládám, že i ostatní orgány. Byla provedena kapilaroskopie? Sarkoidoza a hematologická mlg nejspíše vyloučeny. Myslel bych také na kryoglobulinemickou vaskulitidu. Po vyloučení je ke zvážení kožní biopsie. Odeslal bych nemocnou opět na dermatologii, v úvahu připadá vzácná varianta kožního LE - chilblain. Z vlastních zkušeností může trochu ulevit hydroxychlorochin a kortikoidní externa. Léčba podobně jako při Raynaudově syndromu, Ca blokátory. Režimová a preventivní opatření, vč. zanechání kouření jsou samozřejmostí.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Dobrý den, moc děkuji všem za odborné názory. Nyní postupuji dle doporučení a čekám na výsledky odborných vyšetření, leč termíny jsou takové, jaké jsou.

Tazatel byl s doporučeními spokojen

Další případy

Praktický lékař

Bolesti svalů

Žena 49 let, nekuřák, alkohol příležitostně RA: matka žije tyreopatie, ca ovarii, ostatní nevýznamná OA:cysty ovaria + částečná resekce obou vaječníků, struma difusní bez léčby sledovaná na endokrinologii NO: od 9/2022 bolesti svalů DKK někdy i HKK s...

2 22. 4. 2024 Číst více
Praktický lékař

Eozinofilie

Prosím o druhý názor při vyšetřování eosinofilie, kam dále pacientku směřovat? 38letá pacientka, kuřačka od mládí, dosud pouze vertebropatka (objektivně 2018 MR LSp s objemným infradisk. výhřezem L5/S1, imprese koření S1/2 dx. 2018, th. konzervat. )....

3 18. 4. 2024 Číst více
Praktický lékař

Otoky prostředníků + ulnární deviace

Dobrý den, prosím o Vaši odbornou konzultaci pacientky 44let, disp.na endokrinologii pro uzle ŠŽ, léky neužívá, jinak zdravá, RA: babička revmatoidní artritida. Asi 1 rok pozoruje bolesti zápěstí a drobných ručních kloubů, maximum bolestí prostředník...

2 11. 4. 2024 Číst více
Odebírejte náš
newsletter
Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z Revma-online.cz jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.