Noční pocení a febrilie, ANCA protilátky

76letý pacient, muž s hypercholesterolemií, jinak dlouhodobě s ničím neléčený, anam. st.p. 4x erysipel PDK. V rodinné anamnéze sestra sledována s revmatoidní artritidou, syn sledován pro systémový lupus erytematodes. Od 20.4.2025 každý večer subfebrilie až febrilie a noční pocení. Zároveň od konce dubna trvající sinusitida – 1x cestou ORL provedena punkce hlenu, ve výtěru u PL Staph. Aureus, přeléčen antibiotiky 14 dní amoxicilin/klavulanát. Antipyretika s malým efektem. Váhový úbytek max. 3 kg. Kloubní obtíže, svalové slabosti, vyrážka na těle, poruchy zraku či polykání vše pacient neguje. V laboratoři mírná elevace jaterních testů, elevace CRP 64 mg/l a leukocytoza 13,2x10^9/l, PCT v normě, normocytární anemie 114g/l, trombocytoza 591x10^9/l, hormony štítné žlázy v normě, LD a CK v normě, lehká hypoalbuminemie a hypoproteinemie. V anemickém souboru snížená koncentrace železa a folátů, B12 v normě, zvýšený feritin 813ug/l, STFR index v normě. ACR a PCR v normě. FW opakovaně zvýšená (110/119....70/75...55/125) Serologie infekčních hepatitid bez známek aktivní infekce, serologie autoimunitních hepatitid negativní. V revmatologickém screeningu pozitivní pANCA /anti-MPO/, ANA slabě pozitivní, netypizovatelné, ostatní serologie negativní (antiCCP, anti dsDNA, CIK, ENA blot, RF), z onkomarkerů zvýšený beta2-mikroglobulin /2908/, ostatní negativní (CEA,CA19-9,CA72-4,PSA,protein S100b). Gastroskopie a koloskopie bez zásadní patologie. Na CT břicha a plic popsány pleurální adheze obou plic, ojed. drobný hemangiom jater a zvětšená prostata (bez nálezu hepatomegalie, splenomegalie či lymfadenomegalie, bez přesvědčivého infekčního fokusu). CT PND – dutiny vyvinuté bez destrukce skeletu, ve všech dutinách lemy zbytnělé sliznice, vývody téměř všech dutin obliterované, kostěnná nosní přepážka s mírnou deviací doleva, horní nosní průduchy obturované sliznicí. Provedena biopsie sliznice v klenbě nosu vpravo, kde susp. počínající slizniční eroze

- histologie: sliznice nosohltanu krytá pravidelným rohovějícím dlaždicovým epitelem s drobnou hnisavou pustulou a fibrinózně hnisavou pablánou na povrchu. Ve sputu Enterobacter cloacae complex 10exp3 CFU/ml a Klebsiella oxytoca 10exp3 CFU/ml, ostatní kultivace vč. hemokultur negativní. Po antibiotická terapii ceftriaxon (5 dnů) a následně doxycyklin (10 dnů) zánětlivé parametry bez poklesu.

Závěr: Antibiotika bez efektu, v laboratoři přetrvávají zvýšené zánětlivé parametry a zvýšená sedimentace. Klinicky u pacienta obtíže přetrvávají, není zlepšení ani zhoršení. Z výsledků máme pozitivní ANCA - anti MPO pozitivní (negativní PR3, GBM) a na CT paranazálních dutin ve všech dutinách lemy zbytnělé sliznice, vývody téměř všech dutin obliterované, v biopsii z nosní klenby pravidelný rohovějící dlaždicový epitel s drobnou hnisavou pustulou a fibrinózně hnisavou pablánou na povrchu. Jiné orgánové postižení laboratorními a zobrazovacími metodami neprokázáno.

Dotaz: Je nutné zajistit biopsii sliznice přímo z paranazálních dutin pro potvrzení diagnózy? (výše zmíněná biopsie byla provedena z nosní klenby). Jsou vyšetření dostačující pro diagnózu a zahájení terapie jako ANCA vaskulitida? Bylo by vhodné doplnit ještě další vyšetření - laboratorní, PET/CT,...? Mnohokrát děkuji za radu.