Neznámá dg.

4. 2. 2021 22:28

Pacientka, žena, 41 let, RA: matka se léčí s revmat. arthritis OA: AB převážně alerg. od 20ti let středně těžké perzist., polyvalentní alergie - plísně, pyly trav, bříza, peří, bavlna, jinak bez pozoruhodností NO: od r 2017 bolesti Th a L páteře, vyšetřována na neurol., RHB - bez kořenového sy, od r. 2018 sledována na alergol pro protrahovanou sinusitis, od 9/2019 sledován pro bolesti kolene l.dx. chirurgem hodnoceno při CVI s varices cruris, susp. i neurol. potíží - VAS LS s LIS l.dx. susp. radikul. symptomatika L5 l.dx., dále 9/2019 vyšetřena na ORL pro bolesti v krku, susp. neuralgie trigeminu, dle výsledku neurol hodnotí jako VAS L páteře se susp. iritací L5 l.dx. na podkladě fčních změn, pro potíže dále návštěvy na neurochir., neurol. doplněno i MRI L páteře - degener. zm. max L4/5, dále zhoršování stavu, pro dysestezie, výpadky citlivosti zhoršení zraku vyšetřována pro susp. RS dle MRI demyel. léze odp. RS, stp. neuritis retrobulbaris - přechodně podávány kortikoidy s min. efektem, ale negat. protil. v likvoru, proto závěr v RS centru nejedná se o RS - výsledky nespecifické. Pro další nové potíže (bolesti ramen, ztuhlost pánve, intermit. bolesti loktů) 8/2020 vyšetřována revmatologem, doplněny odběry - FW, KO, ANA, ENA, anti dsDNA, anti DNP, ACLA, ANCA, CIK, C3, C4, calprotectin, sCCP, HLA B27, chlamydie, yersinie, rtg SI skloubení s nálezem: HLA B27 negat., ANA pozit. 1:1000, jinak bpn., symptom. analgetika - tramadol, dexketoprofen s malým efektem. Stav se stále zhoršuje - stále se objevují další potžíže 11/2020 - bolesti kloubů, proto ortopedické kontroly - nově epikondyl. humeri later., adhezivní kapsullitis omi l.dx., calcar calc. bilat. od 2/2021 je cestou PL řešena pro hubnutí, bolesti břicha, průjmy...
-další provedená vyšetření: rtg rukou bilat. s negat nálezem, serologie - vyl. HIV, Yersinie, borrelie, hepatitidy vše s negat. nálezem

Otázka: Kam se v dif. dg. z revmatol. hlediska ubírat dál? Je spondylarthritis zcela vyloučena, když nebyl nález na L páteři a je negat. HLA B27? Budeme nyní došetřovat stran možnosti idiopat. střevního zánětu i když calprotectin byl negat. Děkuji.

Reakce: 2

Těžká kazuistika. .Určitě je na místě pečlivě dosetreni GIT včetně CT břicha. Je vyloučena akutní intermitentni porfyrie (bolesti břicha, neurologické symptomy?)? Z pohledu revmatologa si vysoký titr ANA vyžaduje pečlivou analýzu možných protilátek, což by mohlo nějakým směrem ukázat. Taky bych se opakovaně zaměřil na vyloučeni antifosfolipidoveho syndromu - lupus antikoagulans, ACLA, B2G1 - je to třeba opakovat. . Neurolog by se měl vyjádřit k etiologii těch demyelinizacnich ložisek v CNS a neurologické symptomatologii- polyradikuloneuritida, autoimunitni zánětlivá neuropatie, JC virus??. Co třeba taky paneoplasticka etiologie nebo dysgermiom ovaria, ten se taky projevuje velmi zvláštně. Adisonova choroba? Spondylartritidu považuji za málo pravděpodobnou. Řešení vyžaduje mezioborobou spolupráci.

Z předloženého popisu kazuistiky se nezdá zcela přesvědčivé podezření na zánětlivé revmatické onemocnění/systémové on. pojiva. Většina popsaných obtíží je nespecifických, nálezy z pomocných metod chudé, reakce na glukokortikoidy minimální. V takových případech je nutno uvažovat o tom, zda nejde o funkční či somatoformní poruchu a/nebo nezánětlivé onemocnění (epikondylitida, VAS mechanické etiologie/adhesivní capsulitida/calcar calacanei), které vyžadují spíše psychologické/psychiatrické nebo komplexní RHB vyšetření resp.. Pokud pacientka nemá přesvědčivou artritidu, nebo jiné jasné klinické projevy zánětlivého revmatického on., nevidím důvod pro další extenzivní revmatologické testování pomocí laboratorních nebo zobrazovacích metod. Zvážil bych pouze vyloučení céliakie (EMA, anti-TTG) a endoskopii, vzhledem k anamnéze možné neuritidy optiku příp. odběr na protilátky proti akvaporinu4 k vyl. NMO, ale to patrně v RS centru provedli.