Enteropatická artritida, pozit. anticentromerových protilátek

20. 5. 2020 14:38

50letá pacientka s dg. M. Crohn, sledována v revmatologické ambulanci od 11/18. První vyšetření v revmatolog. amb. provedeno na dop. gastroenterologa pro artralgie.

Subj. bolesti PIP kloubů bilat., otoky PIP kloubů, bolesti palců rukou, bolesti a otoky TC skl., RZ DRK 1 hod., bolesti zad zánětlivého charakteru. Pacientka bez klinických příznaků susp. ze SOP.
Z indikace gastroenterologa v medikaci Imuran, Prednison 40mg/den, Pentasa tbl.

Obj. při prvním vyšetření artritida IP kl. palců rukou bilat, PIP bez artritidy, ale palpační bolestivost PIP, pozit. stres testy na MCP bilat., na dkk bez artrtidy TC skl.

V lab. CRP v normě (na výše uvedené medikaci kortikoidy), HLA B27 negat., rtg snímky bez zn. sakroileitidy, rtg snímky rukou nohou bez artritických změn.

Pacientka vedena jako enteropatická SpA /artritida DRK, TC skl., m. Crohn, zánětl. bolest zad), Pentasa tbl. zaměněna za SSZ – titrace na 3g/den, coxiby.

Poté pac. opakovaně hospitalizována na Interní klinice pro recidivující pneumonie. Dle CT plic malý fluidothorax bilat.,pruhovité fibrózní změny a drobné okrsky konsolidací v horních lalocích bilat., DLCO v normě. Dle pneumologa fluidotorax reaktivní při pneumonii.
Vysazen Imuran, gastroenterologem postupně i kortikoidy EX. Alergologem dg. deficit buněčné imunity lab. i klinicky vyjádřený, t.č. pac. na imunomodulační terapii.

Vzhledem k recid. pneumoniím, CT nálezu, doplněno vyšetření protilátek, kde pozit. ANA IF – centromera, silně pozit. anticentromerové protilátky /CENP B/. Pacientka vedena pod dg. UCTD (pozit. protilátek, artritida DRK), do medikace nízká dávka kortikoidů. Dg. kritéria SSc či jiného SOP nenaplněna. (Reynaudův f. 0, ulcerace 0, otoky rukou 0, tuhnutí kůže 0..)

Nyní u pacientky dominují bolesti zad zánětlivého charakteru, RZ páteře, BASDAI 5,4, artralgie DRK, RZ DRK, dále průjmy (6-7 stolic denně). Daktylitidy 0. Entezitidy 0. Oční záněty 0. Gastroenterologem biolog. terapie neindikována.

Začátkem roku 2020 provedeno přešetření – spirometrie v normě, DLCO 86%, echo bez zn. plicní hypertenze, kapilarskopie s normálním nálezem, obj. nejsou kožní změny susp. ze SSc. V lab. pozit. ANA IF centromera, ACA, fibrilarin, nukleosomy. (anti ds DNA negat., renální fce v normě, bílkovina 0) .
Dle rtg SI skl. nově uzurace na SIS vpravo, jinak na páteři bez nálezu susp. ze SpA, rtg rukou, nohou bez artritických změn.

V medikaci nyní Salazopyrin EN 3g/den, Celebrex 200 mg/den, Prednison 5mg/den, preparáty Ca, vit. D, IPP…

odběry: imunologie viz výše, CRP 1,7, ost. odběry – KO, biochemie – bez hrubé patologie
(v minulosti RF, anti CCP, typizace ANCA negat.)


Pro doplnění anam., a dg. souhrn:
RA: otec + na ca žl. cest, matka – AB, synovec lupénka
AA: neguje
PA: pracuje jako zdravotní sestra
TA: nekouří, alkohol příležitostně
GA: sledována pravidelně, porody 0, potraty 0

Z dalších dg.:
Bronchopneumonie 4/18, bilat. pneumonie s fluidothoraxem (reaktivní) u imunosuprim. pacienta 12/2018, bronchopneumonie vlevo 1/19
M. Crohn, st.p. pravostranné hemikolektomii 2000
Dyslipidémie
Deficit buněčné imunity, lab. i klinicky vyjádřený t.č. imunomodulační terapie
Hypothyreosa
Solitární cholecystolithiaza
Stp. flebotromboze LDK /sádra/ 11/89, stp. sympatektomii anam.
Stp. pásovém oparu 1/20


Dle mého názoru, vzhledem k obtížím pacientky nutná úprava medikace. Zvažuji biologickou terapii – anti TNF (i s ohledem na m. Crohn), dle alergologa není kontraindikace k biolog. terapii, nicméně otázka pozit. ACA protilátek a dalšího vývoje možného SOP. CRP v normě! Subj. pacientka bez dušnosti. Kontrolní CT plic? DLCO v normě.
Moc děkuji za váš názor a vaše doporučení.

S pozdravem a díky za REVMA - online! Opravdu skvělý projekt!

Reakce: 3

ACA nejsou specifické pro jedno onemocnění. Najdou se u CREST sy, ale také u primární biliární cirhózy či Sjogrenova syndromu. Pro CREST v popisu případu nevidím žádnou podporu. V kontextu s Crohnovou nemocí bych asi zvažoval možnou přítomnost PBC. Jako první by bylo dobré znát, zda jsou přítomné antimitochondriální protilátky. Malou možností je také indukce autoprotilátek při léčbě salazopyrinem. Také by bylo dobré vědět, jakou to imunomodulační léčbu dostává, při pozitivitě ANA není většinou taková léčba doporučována. Z hlediska přítomnosti ACA bych se anti-TNF terapie nebál, asociace s vyvoláním symptomatického onemocnění je raritní a tedy nepravděpodobná. Asi by si takovou terapii zasloužila, formální otázkou ale je, na jakou diagnózu by takovou léčbu měla dostat a zda pro ni v současné době splňuje indikační kritéria SÚKL.

Pacientka zjevně splňuje diagnózou enteropatické spondyloartritidy nebo chceme-li spondyloartritidy asociované s IBD. Má periferní i axiální symptomatologii a podle klinického i rtg nálezu v podstatě odpovídá ankylozující spondylitidě. Pokud nemá floridní známky střevního zánětu nebo gastroenterolog prostě neindikuje biologickou léčbu, je možné toto učinit i z pozice revmatologa, ideálně infliximab. Protože má ale normální CRP, tak je nutné schválení revizního lékaře. Stran ACA protilátek souhlasím s prof. Vencovským.
Přestože mám od gastroenterologů zafixováno, že IBD není asociováno se zvýšeným výskytem fibromyalgie, při souběžných komplikacích bych se tomu vůbec nedivil a zvažoval bych i tuto alternativu. Poslal bych ji ještě na MRI SI kloubů. Pokud má setrvale periferní artritidy, nevyplývá mi to úplně z textu, lze ještě zvážit MTX nebo leflunomid, samozřejmě bez většího efektu na axiální příznaky, a to ať by byly podmíněny sakroiliitidou nebo fibromyalgií. Pokud by se na MRI potvrdila aktivní sakroiliitida, podpořilo by mě to v indikaci biologické léčby. Na druhé straně je třeba určité opatrnosti kvůli zvýšenému riziku infekčních komplikací.

Souhlasím s názory obou pánů profesorů.
Dodávám pouze to, že vzhledem k opakovaným infekčním komplikacím, bych zvolila protilátku proti TNF s co nejkratším poločasem.

MUDr. Liliana Šedová
MUDr. Liliana Šedová 26. 5. 2020 13:06