Dotaz ohledně biologické terapie u pacientky s JIA a suspekcí na demyelinizační onemocnění

8. 2. 2021 17:10

Dobrý den,
od r.2018 mám v péči pacientku, ročník 1999, s dg. JIA, polyartikulární forma, která je od 06/2016 na biologické terapii. Nejprve léčena Humirou v kombinaci s MTX 20mg týdně 06/2016-05/2019, ta vysazena pro sekundární selhání (recidivující artritidy kolenních kl. s elevací CRP 44-60), následně léčena Cimzií v kombinaci s MTX 20mg týdně od 06/2019 do 11/2019, vysazena pro selhání s přechodným poklesem klin. i labor. zánětlivé aktivity, od 11/2019 léčena Roactemrou 162mg s.c. 1xtýdně v kombinaci s MTX 10mg týdně (dávka postupně snížena pro remisi onemocnění), kdy od 3.měsíce léčby je pacientka v remisi s vymizením artritid kolenních kloubů, nemá klinicky žádné kloubní potíže, CRP a FW jsou samozřejmě v normě. Situace se zkomplikovala v 01/2021, kdy byla hospitalizována na neurologickém oddělení pro necitlivost a parestezie ve stehně LDK, za hospitalizace bylo provedeno mj. MR CTh páteře, kde dle nálezu vyslovena suspekce na možné demyelinizační onemocnění typu RS ddg.. Samozřejmě byla provedena lumbální punkce...výsledek zatím není k dispozici..., oční vyšetření bez zn. městnání na papilách nn.II.. Podání pulsu SoluMedrolu mělo výborný klinický efekt. Pacientka bude sledována v RS centru v Teplicích a plánovanou kontrolu má 24.3.21, bude doplněna MR mozku. Můj dotaz je, zda je vhodné ponechat Roactemru v léčbě základního revmatického onemocnění, tedy JIA, resp. v dospělosti seronegativní ACPA negativní, ANA pozitivní RA? V SPC jsem dohledala jen informaci o nejistotě ve vztahu mezi léčbou Roactemrou a demyelinizačními onemocněními.
Moc děkuji za odpověď a zdravím kolegy.

Reakce: 2

Vztah demyelinizace a podání tocilizumabu je vnímán rozporuplně. Byl popsán případ vzniku RS při této léčbě, ale vliv předcházejícího podávání TNFi nešlo vyloučit. Existuje také popis klidové RS a aktivní RA, která byla úspěšně léčena tocilizumabem, bez vzplanutí RS. Při neuromyelitis optica je opakovaně prokazován příznivý efekt tocilizumabu, to ovšem je jiné onemocnění, než RS, i když se to někdy plete. Ač není v tomto případě podíl tocilizumabu na případné demyelinizaci příliš pravděpodobný, pozastavil bych dočasně jeho podávání do výsledku lumbální punkce a MRI mozku a stanovení diagnózy neurologického onemocnění.

Souhlasím s prof. Vencovským, také bych přerušil a vyčkal definitivní dg. Existují kazuistická data popisující možný vztah. Na druhou stranu existují i opačná kazuistická data poukazující na bezpečnost anti IL6 či dokonce na léčebný efekt tocilizumabu či anti IL6 terapie v případě demyelinizačních procesů. Bude to na individuálním posouzení, ale v případě pochybností máme pro léčbu RA ještě dost dalších alternativ.....

např.
Sato H et al. Tocilizumab treatment safety in rheumatoid arthritis in a patient with multiple sclerosis: a case report. BMC Res Notes. 2014 Sep 12;7:641. doi: 10.1186/1756-0500-7-64

Hiroki Hoshino. Efficacy of tocilizumab for fulminant multiple sclerosis with a tumefactive cervical lesion: A 12-year-old boy. Mult Scler Relat Disord. 2020 Jan;37:101460. doi: 10.1016/j.msard.2019.10146