Volba strategie biologické léčby

Dobrý den, vážené kolegium.
Zamýšlím se nad vhodnou strategií biologické léčby revmatoidní artritidy u pacientky, ročník 1954.

Diagnoza revmatoidní artritidy v jejích cca 25 letech. Do r.2016 byla sledována v Revmatologickém ústavu. Užívala HCQ, poté SAS, absolvovala synovektomii PIP 2.prstu pravé ruky. Poté přestala dojíždět, přerušila léčbu. Bližší dokumentaci nedodala.

U mě v ambulanci od roku 2020. Pacientka je RF/IgM a ACPA seropozitivní, RTG II.stadium (subkortikální cystoidní změny PIP kloubů na rukou, současně i osteoartrotické změny - osteofytické protažení PIP a DIP skloubení rukou, zúžení kloubních štěrbin RC skloubení a karpálních kůstek. obdobné změny i na RTG nohou - subkortikální cystičky drobných kloubů + pokročilejší osteoartrotické změny MTP skloubení halluxů). Pacientka byla klinicky i laboratorně aktivní - nasadil jsem MTX do aktuální dávky 20mg týdně. V r. 2021 pro opětovný nárůst aktivity přidán do th kortikoid (Prednison 5mg denně). Z dalších diagnoz má pacientka arteriální hypertenzi (korigovanou farmakoterapií), sekundární osteoporozu (s prokázanou kompresí obratle TH-12 12/2021) na antiremodelační th bisfosfonátem. V roce 2008 pacientka prodělala traumatickou frakturu obratle L3 - řešená stabilizační operací v rozsahu L2-4. Pacientka je klinicky i laboratorně aktivní (DAS28=5.6, CRP 37, FW 36/77). Plicní vyšetření bez kontraindikace k biologické th.

Nyní hlavní problém, proč se obracím na Vaše kolegium. Pacientka měla v roce 1996 rezistenci v kožní řase v oblasti axilly - tato byla excidována a histologicky byl diagnostikován centrocytoidní lymfom z B-buněk. Pacientka byla komplexně vyšetřena a sledována v hematologické ambulanci - známky systémového hematologického onemocnění ani recidivy prokázány nebyly. Z dispenzarizace vyřazena v r.2005. Nyní z mé indikace proběhlo znovu hematologické vyšetření pacientky - bez známek relapsu onemocnění. Na cílený dotaz stran zvažované biologické th revmatoidní artritidy anti-TNF-alfa hematolog jasnou kontraindikaci neshledává.

Moje otázka zní - z pohledu obecných kontraindikací anti-TNF th RA a při Vašich bohatých zkušenostech s biologickou th - doporučili byste zahájit biologickou th pacientky některým z preparátů anti-TNF-alfa (1.linie) nebo přejít rovnou na preparát s jiným mechanismem účinku ? Případně jakým ? Předem děkuji za Váš názor a radu.