Regional migratory osteoporosis?

Dobrý den, rád bych vás poprosil o konzultaci tohoto případu: 47letý muž, bez závažnějších onemocnění, na podzim 2024 začaly po mírné námaze silné bolesti v oblasti levého nártu, zvyšovaly se při námaze, byl přítomen hmatný otok v oblasti metatarzů levé nohy, RTG levé nohy negativní, na MRI levé nohy 11/2024 popsán difúzní edém II. metatarzu levé nohy, od hlavičky až téměř po oblast báze, také menší edematózní změny v přilehlých měkkých tkáních v okolí II. metatarzu, dif. dg. posttraumatické změny, bone-bruise léze, suspektní jemná fisura v oblasti báze, i v hlavici II. metatarzu - nehodnotíme jako osteonekrózu hlavice, potíže postupně ustoupily v průběhu asi 2 měsíců, následně asi od 02/2025 výrazné bolesti levého kolena, omezení hybnosti levého kolena, na MRI levého kolena 06/2025 kostní edém celého laterálního kondylu femuru zasahující interkondylicky, rozměru cca 50x31mm, hypoSI v T1 a hyperSI v PD FS, s hypoSI linií v subchondriu váhonosné zóny laterálního kondylu femuru, edematózně prosáklé i periostálně a interkondylicky v měkkých částech - MR nález nejdříve odpovídá spontánní osteonekróze (SONK), bolesti levého kolena v postupné regresi, vymizelo omezení hybnosti, od 06/2025 bolesti pravého nártu, otok nad metatarzy, na MRI pravé nohy 08/2025 dominuje MR nález v oblasti hlavičky II. metatarzu s vyznačeným kostním edémem hlavičky šířící diafyzárně, s pruhovitou nepravidelnou hypointenzitou v T1 v hlavičky subchondrálně - MR obraz stresové fraktury - zde je třeba uvést že o stresovou frakturu se jednat nemůže, jelikož pacient byl pro bolesti levého kolena s minimální fyzickou aktivitou, pacient referuje naprosto stejné obtíže s pravým nártem v roce 2011, tedy bolesti pravého nártu více měsíců s otokem a následnou regresí, RTG pravé nohy bylo tehdy v normě, MRI nebylo pro slabou dostupnost provedené.

Při kompletním biochemickém vyšetření hormonální hladina všech hormonů v normě, všechny revmatické autoprotilátky v normě, hladina minerálů v normě, opakovaně snížený vitamín D 33.6 nmol/l norma laboratoře 50-125 nmol/l, mírně snížená hladina kyseliny listové 12.25 nmol/l norma 13,4..56,2 nmol/l při denzitometrickém vyšetření hodnoceno jako osteopenie v oblasti lumbální páteře, normální denzitometrický nález na hlavici femuru, při hematologickém vyšetření na trombofilní stavy pacient je složený heterozygot na mutaci MTHFR, hladina homocysteinu lehce zvýšená na 17.5 umol/l, norma 15-25 umol/l. Vzhledem k MRI nálezům: kostní edém postupně ve třech lokalitách: levý II. metatarz, levé koleno laterální kondyl, pravý II. metatarz a zřejmě i pravý II. metatarz před lety bych uvažoval o diagnóze regional migratory osteoporosis nebo tedy Recurrent Migratory Transient Bone Marrow Edema, otázkou je,jakou léčbu podávat i vzhledem k přítomné osteopenii a snížené hladině vitamínu D, pacient je tmavý fototyp.