Psoriaticá coxitis?
67letá žena s asi 2 roky trvajícími ponámahovými coxalgiemi vpravo
OA psoriasa od 50 ti let akrálního typu, těžká osteoporoza s opak. frakturami ,léčena vápník + vit. D asi 6 let , v posledních 2 letech přidána biolog. léčba im.2x ročně,z int. dg FIS léčba antiarytmikum + ředění NOAC, vyš. v r.2018 rtg P kyčle coxartroza 1-2st., v r,2019 coxartrosis 2 st. + labrální leze ,vždy obstřik ,zhruba se 6ti týdenní úlevou. Potom znovu intermit. bolesti ponámahové.
V 5/2021 prudké zhoršení bolestí v P kyčli , prakticky 24 hod. bolest na škále 6-7 ,užívala velké množství NSA a analgetik , postupně vyš. ortopedem,neurologem v závěru revmatologem
Laboratorně kromě hran.zvýšení CRP bez zvýšení revm. nebo zánětlivých parametrů, MRI P kyčle zvýšení intenzity signálu kostní dřeně v prox. femoru intertrochantericky , v obl. krčku až hlavice ,přesah i na acetabulum,více v dors. části ,edém v přilehlých svalech m.iliopsoas ,zev.část obturatorius ext. a adductus magnus ,prosáknutí i quadratus femoris ,postkontrastně dochází k patolog. enhancementu v popis.oblastech.Coxartroza IIIst. vpravo a II.st. vlevo. Z ortop.výstup ve smyslu susp. nekrozy hlavice, ale i názor,že spíše revmatologická příčina. Vyš. revmatolog více komplementu nepožadoval a dopor. kortikoid v dávce 16 mg s post. poklesm na až na 4 mg. Po promptní úlevě po nasazení KT dšlo při poklesu na 4mg k návratu potíží ,proto nasazen leflunomid . Z literatury se dočítám ,že psoriasa postihuje zejm.drobné nožní klouby a ev. páteř.
Otázka je možné monoartikulární postižení axilálního kloubu bez projevů v obvyklých kloubních lokalitách a postupovali byste stejně? Předem děkuji za odpověď.
Reakce: 2
Přikláním se k návrhu diagnostické punkce pod CT, který navíc mnohem lépe než NMR zobrazí kostěné části,
Kortikoidy ve vyšších dávkách mají téměř vždy analgetický efekt, ale v případě infekce nebo nekrózy hlavice by mohli z dlouhodobého hlediska spíše stav zhoršovat, proto považuji pokus o odhalení etiologie za přednostní a analgezii bych zkusila zabezpečit opioidy.
Silné bolesti kyčle lze vysvětlit dekompenzací artrózy případě i coxitidou, která může být různé povahy. Za atypické ale považuje zejména prosáknutí a edém ve svalech m.iliopsoas , obturatorius quadratus femoris , atd. Každopádně bych to dále došetřoval směrem k možné infekci včetně specifické či krvácení do svalů při antikoagulační léčbě. Podobný obraz jsme před časem viděli u brucelové sakroileitidy. Kruté bolesti jsou dle mé zkušenosti také často spojeny s nepoznanou frakturu. Na MR nemusí být patrná a na rtg může být přehlédnutá.
Zvážil bych diagnostickou punkci pod CT kontrolou s mikrobiologickým, cytologickým vyšetřením, zopakoval rentgenové snímky (případě CT) s odstupem. Monoartikulární manifestace PsA je možná, ale popisovaný klinický obraz je atypický. K léčebnému pokusu steroidem bych zřejmě přistoupil. Při jeho selhání bych s nasazením leflunomidu počkal na došetření.