Pacientka s RA a pozitivitou anti-ds-DNA a nukleozomových Ab

16. 5. 2020

Chtěla bych se poradit ohledně dalšího postupu u pacientky, r.1971, vedené pod diagnózou revmatoidní artritida seropozitivní, ACPA pozitivní, se kterou je sledována od r.2015. Léčena od začátku kortikoidy intraartikulárně a i.m.. Přehled DMARD: MTX p.o. 12/2015-01/2016...vysazen pro GIT intoleranci (zvracení), pacientka jej vysadila a pak přišla na revmatologickou kontrolu až koncem 08/2017, nasazen MTX s.c. 09/2017-02/2018...vysazen pro elevaci JT, leflunomide od 04/2018...vysazen pro febrilie, nechutenství, Plaquenil od 05/2018 v dávce 400mg denně dosud. Aktuální medikace: Plaquenil 200mg denně (snížila jsem pro riziko nežádoucích účinků PLQ při váze pacientky 43kg), Brufen 400mg 1tbl. 2xdenně. Pacientka je po TEP II.-III.MCP kl. pr.ruky pro revmatickou destrukci kloubů 06/2018, dále po TEP II.-III. kl.MCP kl. l.ruky pro revmatickou destrukci kloubů 04/2019. Z ostatní anamnézy v dětství opakované otitidy, zmínka o dispenzarizaci s thyreopatií před cca 30 lety, jinak se s ničím neléčí. Byla odeslána kolegou revmatologem ke zvážení indikace k nasazení biologické terapie, poprvé u mne vyšetřena 9.4.2020. Pacientka je astenická až kachektická, váha 43kg při výšce 170cm. V klin. obraze jsou revmatické deformity rukou- knoflíková dírka, labutí šíje u palců. Na rtg rukou před operacemi destruktivní změny MCP kl., na akt.snímcích nohou pseudocysty a eroze na hlavičkách metatarzů. DAS 28 FW 5,35 při 6/28 bolestivých kl., 4/28 oteklých kl., VAS 70mm, FW 32/52, CRP 12,4...vysoká aktivita revmatoidní artritidy. V imunologii pozitivita RF latex 250, pozitivita RFIgM nad 320, pozitivita RF IgG, A, anti CCP 19,9 (norma do 5), ale překvapením je pozitivita ANA titr 1280, homogenní jaderná fluorescence, pozitivita anti-ds-DNA Ab, 160 titr, pozitivita anti-nukleosomových Ab nad 200. Ostatní- SS-A/Ro-60, Ro 52, SS-B/LA, Sm, U1-RNP, Jo-1, Scl-70- jsou negativní. ANCA negativní. Quantiferon negativní, serologie hepatitid B, C negativní. Protilátky x lepku byly r.2017 negativní. Kromě kloubních potíží- intermitentní otoky loketních kl., zápěstí, palců rukou, kolenních kl., l.kotníku-, dále intermitentních celkových ztuhlostí, kdy nemůže ani vstát z postele, nemá celkové příznaky. Nemá horečky, polykací potíže, bolesti břicha, zažívací potíže, dechové potíže ani kašel. Nemá Raynaud.f.. Nemá leukopenii, močový nález normální. Na rtg plic fibrosní proužky v dolních plicních polích, jinak bez patologie. Vzhledem k pozitivitě ANA, anti-ds-DNA a anti-nukleosomových Ab mám trochu obavu biologickou léčbu nasadit. Chtěla bych se tedy poradit, jak dále v léčbě postupovat. Moc děkuji.

Sdílet

Reakce: 4

Dobrý den, může se jednat o překryv RA+ SLE (Rupus). Pokud nejsou další známky SLE (ledviny, CNS, hematologické abnormality, etc) vyžadující zvláštní léčebný přístup, ponechal bych stávající léčbu a pokud je indikovaná biologická léčba, zvolil bych asi rituximab. Vzhledem k tomu, že není hrazen v 1. linii, bych napsal s patřičným vysvětlením žádost na ZP.

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 19. 5. 2020 11:01

Zajímavý případ. Souhlasím s prof. Horákem. Rituximab by musel být ale podán bez methotrexatu, protože ho nesnášela, a obával bych se časného vzniku protilátek proti tomuto biologiku, zvláště v terénu pravděpodobného SLE. Kombinace s jiným IS by se nehledala snadno. Volil bych tedy raději žádost na pojišťovnu o baricitinib. Lze ho podat v monoterapii, je v doporučeních pro léčbu RA, jen je potřeba zdůvodnit, proč se přeskakuje 1. linie. Nezanedbatelným důvodem může být také jeho efekt na interferony typu I, které u SLE hraje roli. U SLE existuje klinická studie s baricitinibem fáze II, která dopadla dobře z hlediska vlivu na kloubní projevy. Alternativou do budoucna by případně mohl být i belimumab, ale výše uvedeným lékům bych dal přednost.

prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. 19. 5. 2020 12:04

Souhlasím s názorem prof. Vencovského a pokud se neprokáže klinicky manifestní lupus (což nepředpokládám), považuji za nejvýhodnější baricitinib, z důvodů, které uvedl prof. Vencovský.

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. 20. 5. 2020 13:39

Dobrý den všem, kromě již kolegy zmíněných variant bych zvažovala vzhledem k intoleranci MTX a možnému vývoji do SLE i tocilizumab, který má rovněž data pro SLE: dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209668
Bohužel i u tohoto léku bude nutné žádat ZP, protože má indikaci u RA až v 2. linii.

MUDr. Liliana Šedová 26. 5. 2020 13:27

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Moc děkuji za názory a doporučení. Nakonec jsem u pacientky zvolila JAK inhibitor. Před jeho nasazením ještě nastala mírná komplikace- leukopenie 2,8...poprvé u pacientky zachycená. Zda je souvislost s autoprotilátkovou aktivitou??? Zatím jsme zvládli přechodným nasazením malé d.kortikoidu s plánem vysazení co nejdříve dle labor. výsledků. Ještě jednou děkuji.