Migrující oligoartritida

12. 10. 2021

Dobrý den, prosím o Vaše vyjádření k níže prezentovanému případu: OA: 8/2011 – M. Reiter, HLAB27 pozitivní - stp. terapii sulfasalazinem do 5/14 5/18 lymeská borrelióza kloubní forma (IgG a IgM vysoce pozitivní, PCR negativní) - terapie Doxybene na 20 dní Alopecie – v minulosti zvažována autoimunitní etiologie, ta následně nepotvrzena FA: doposud bez terapie PA: administrativní pracovník SA: žije v bytě, bez domácích zvířat, svobodný (bez rizikového sexuálního chování) RA: bez revmatických onemocnění AA: neguje Ab: alkohol společensky, nekuřák Pacient, 40letý muž, s anamnézou m. Reiter (8/11) a kloubní formou lymeské borreliózy (přeléčena Doxybene 5/18) byl ošetřen 8/2020 na urgentním příjmu pro bolest, mírné zarudnutí a otok palce na PHK. Systémové příznaky zánětu neměl. Trauma neguje, potížím předcházela dovolená „na vodě“ s delším pobytem v chladné vodě (prochlazení?). RTG palce negativní, laboratoř neodebrána, zvažována flegmóna. Podána lokálně antibiotika (systémová ATB pacient odmítl). V čase potíže s palcem PHK regredovali, objevili se ale potíže s jinými klouby (kolena, kotníky, drobné prsty na DKK), klouby byly lehce červené, palce na HKK výrazněji oteklé (ostatní klouby jen s mírným otokem), bolestivé. Bolest byla největší ráno, po rozcvičení se zmenšila (ale nevymizela zcela). Postižení kloubů nebylo symetrické. Během několika týdnů došlo vždy k částečné regresi potíží a migraci problému na jiný kloub/klouby. Pacient netrpí bolestmi zad, nemá kožní změny. Taktéž nejsou známky zánětu svalových úponů. Oční potíže neguje, lupénku nemá Neguje systémové známky zánětu či varovné symptomy pro malignitu. Pacient byl následně vyšetřen u PL, nasazen Aulin (pouze částečný efekt). V odběrech zjištěna pozitivita protilátek proti Lymeské borelióze, odeslán do ambulance infekčního lékařství, kde byl vyšetřen 13.9.2021. Na ambulanci infekčního lékařství zopakovány odběry (CRP 15, kys. močová 283, ASLO negat, krevní obraz a jaterní testy v normě, borreliové protilátky Western blot pozitivní IgG i IgM), hodnoceno jako kloubní forma lymeské borreliózy a nasazen opět Doxyhexal na 20 dní. Zároveň byl pacient odeslán do revmatologické ambulance (5.10.2021), kde opět provedeny odběry (CRP 13,5, 23-hydroxyvit.D 57,4, FW 38/79, ostatní odběry byly negativní – jaterní a renální funkce, glukóza, KO, mineralogram, RF, ASLO, ANA, aCCP, močový sediment bez patologie). RTG rukou: štěrbiny lehce nepravidelné výše, incip.přihrocení, plochy hladké, spíše artrotické změny. RTG nohy: artrotické změny I. MTTP skloubení. Stav byl hodnocen jako séronegativní revmatoidní artritida Ib, byla zahájena hydroxychlorochinem 200 mg tbl 1-0-0. Na léčbě se stav zatím nelepší (12.10.2021) Rád bych se zeptal, jaký postup byste dále doporučili - kromě vyčkat efektu hydroxychlorochinu. Je na místě úvaha o séronegativní revmatoidní artritidě, pokud chybí typická klinika a není sérologie či je vhodnější uvažovat o některé z forem SpA?

Sdílet

Reakce kolegia: 3

Můžeme uvažovat o řadě variant: periferní forma nediferencované spondyloartritidy, psoriatická artritida sine psorisis (rodinná anamnéza psoriázy?), postboreliový syndrom, seronegativní RA, reaktivní artritida. Těmito směry doporučuji směřovat další vyšetření. Stálo by zato, zkusit efekt Sulfasalazinu, který zřejmě fungoval již v minulosti . Dále maximalizovat symptomatickou a rehabilitační léčbu. Měl by být sledován revmatologem

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 13. 10. 2021 09:02

Diagnóza není jasná, řadu možností v dif. dg. zmínil profesor Horák. Každý z nás má v ambulanci řadu pacientů, u kterých se nepodaří jejich obtíže jednoznačně diagnosticky zařadit a nezbývá pak, než postupovat empiricky - často jde o pacienty s intermitentními a stěhovavými symptomy a nespecifickými výsledky pomocných a zobrazovacích metod. Někdy také může být v takové situaci užitečný - před případným nasazením csDMARD - krátký terapeutický pokus s glukokortikoidy. Pokud se stav pacienta po GK přesvědčivě nezlepší, bývá šance na efekt csDMARD spíše malá a k úvaze může být jen konzervativní postup se symptomatickou léčbou a sledováním, dokud se situace nezmění a diagnosticky nevyjasní. Důležité je také se pacienta zeptat, zda sulfasalazin v minulosti pomohl a zda byly symptomy v té době podobné, či velmi odlišné.

prof. MUDr. Jakub Závada, Ph.D. 14. 10. 2021 14:46

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Děkuji za názory. Jistě je zapracuji do své rozvahy.

Tazatel byl s doporučeními spokojen

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Migrující oligoartritida

Reakce kolegia: 3

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Další případy

Idiopatický recidiv. zánět m.iliopsoas

Je indikováno revmatologické došetření?

Svalová slabost a chronická nefropatie u 73leté ženy