Atypický začátek PsA

13. 10. 2021 11:36

Prosím laskavě o zhodnocení případu a postupu, vyjádření k diagnose a léčbě , konkrétní dotaz je zda se jedná o PsA či RA a zda je možný akutní začátek PsA jak je uvedeno v kasuistice .
Děkuji za laskavou odpověď .

žena r. n. 2001
RA: babička „pravděpodobně psoriáza či PsA“
OA: pylová sezonní alergie, v 18 letech úraz III. prstu pr. ruky při sportu (abrupce base středního článku)
V březnu 2021 - z plného zdraví - v noci náhlá prudká bolest pr.ruky a předloktí , nemohla pohnout končetinou, otok, mapovité zarudnutí předloktí ventrálně i dorsálně ( viz 1. foto v příloze) , zimnice, subfebrilie, nauzea, celk. alterace
Zaléčena akutně jako susp. erysipel či flegmóna, ATB, v lab. CRP až 240, ASLO negativní, při léčbě ATB došlo k ústupu exantému, přetrvával ale otok zápěstí a II.a III.prstu pr.ruky
Koncem 3/2021 odeslána do revmatol.ambulance
Klinicky jednoznačná artritida II. a III. prstu pr.ruky , zápěstí (PIP, MCP, RC), otok, lividní zbarvení kloubů, char.daktylitidy, výrazně omezená hybnost
RTG – postižení RC kloubu, interkarpálních kůstek char.artrosy, nápadně v obl. PIP skloubení II.-III-prstu, vícečetná cystoidní projasnění v obl.hlaviček prox. článků II.-III.prstu, v obl. III.PIP skloubení i usurace kl.ploch – odp.artritickým změnám
Lab. CRP 170…240…125….23 KO: hraniční anemie, leu norma, zákl.bioch.norma
RF 55 (norma do 20) aCCP 4,15 (norma do 1) a-MCV 24(norma do 20)
ANA hraniční, ENA neg. ELFO neg. HLA B 27 neg., serol. hepatitidy, borelie neg.
Prac. dg. - subakutní oligoartritida kloubů pr.ruky a zápěstí char. daktylitidy, s již vyjádřenými pokročilými rtg změnami charakteru komb. osteolytických a osteoproduktivních změn, diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu PsA (asymetr. oligoartritida, typ. rtg nález, pozit.RA, možnost vzniku artritidy na základě provokujícího momentu úrazu či infekce? jako „ hluboké variantě Koebnerova fenoménu psoriázy“ v předchorobí ?
Vzhledem k pozitivitě RF a aCCP – zvaž. atyp.RA??
Atypický průběh - náhlý vznik imponující jako flegmona či erysipel – bakteriální původ nebyl jednoznačně prokázán ( ASLO neg., bakteriol. vyš. nebyla provedena)
Terapie – inj. MTX 15 mg týdně , NSAID
Po 4 týdnech léčba tolerována dobře, udává „ mírné zlepšení „
Klinicky palp.citlivost PIP III., ustupující otok zápěstí, citlivost v kr. polohách kloubu
CRP 10 …5,4, po 8 týdnech léčby stav spíše stagnující, CRP 10
obstřik daktylitidy D-M, MTX navýšen na 20 mg týdně
Po 12 týdnech léčby – anamnesticky 1x příhoda otoku ruky a předloktí, vytvořily se až puchýře( bez objektivizace ), po 2 dnech úprava, sama přisuzovala stres. situaci v rodině, léčbu snáší dobře, přetrvává mírný otok a bolest zápěstí, CRP 2,9
Pokr. léčba MTX 20 mg týdně, krátkodobě Prednison 20 mg s detrakcí
Po 16 týdnech léčby – udává výrazné zlepšení, začíná brigádně pracovat, neužívá kortikoidy
CRP 2, klinicky bez otoku dr.kloubů, přetrvávají tvarové změny postižených kloubů a zápěstí char. pevného zduření, výrazně omezená hybnost zápěstí. V týdnu před plán. MRI udává opět přechodný otok a zarudnutí ruky a zápěstí - viz 2. foto v příloze, 3. foto je z dneška ( 13,10.)
MRI zápěstí 1/10/2021 - přesný popis bohužel není k dispozici , do telefonu odmítli sdělit - jen orientačně - trvá artritický nález v interkarp.kloubech a zápěstí , dodám později

Děkuji mnohokrát .

  Přílohy:

Reakce: 1

Tohle je případ, který se na dálku hodnotí obtížně. Na počátku mohla být flegmóna, ale mohly to být první příznaky stávajícího onemocnění. Akutní průběh s vyrážkou a s periodami klinického a zejména laboratorního vylepšení v relativně krátkém časovém úseku, již vyvinuté osteolytické a produktivní změny a unilateralita moc nesvědčí pro RA. Osobně si nevzpomínám ani na podobný začátek PsA. Bylo by dobré vidět RTG snímek, případně ho nechat posoudit zkušeným radiologem. Již takto vyvinuté RTG změny na počátku klinických projevů onemocnění jsou krajně neobvyklé. Snad více napoví MRI. Myslel bych třeba na reaktivní artritidu nebo na autoinflamatorní onemocnění - je to mladá žena (tak třeba Still v dospělosti či sarkoidóza, nebo některá vzácnější jednotka z této oblasti). Důraz bych kladl na podrobnou anamnézu se všemi možnými souvislostmi – myslet na možnou genetickou abnormalitu, ale i pobyt v nestandardním prostředí, typ zaměstnání, možnou atypickou infekci, styl života, závislosti atd. Velmi pečlivě bych se zeptal na okolnosti úrazu v r. 2018, jakým to bylo mechanizmem, zda došlo k pohmoždění tkání, jak byly postiženy i další prsty, či zda byla zlomenina otevřená - a myslel bych na to, zda celá situace nemůže být vyvolána chronickou infekcí v této oblasti.