Vaskulitida prstů rukou

26. 1. 2021 12:12

Pacientka, žena, 81 let. Letitá diagnosa revmatoidní arthritidy, t.č. již dlouhodobě seronegativní. V XII/2020 na kontrole vše v pořádku, stav stabilisovaný. Nyní poslal syn fotografie nehojících se defektů na prstech ruky. Dovoluji si poskytnout tyto fotografie v příloze. Domnívám se, že jsou patrny již nekrosy. Domnívám se, že by stav mohl být způsoben vaskulitidou při RA - ačkoliv jsem doposud takový projev neviděl - většinou jen drobné tečkovité projevy na bříškách prstů.
Prosím o Váš názor a jak postupovat léčebně ? Dlouhodobá medikace: Plaquenil,Medrol 6 mg denně, Nolpaza,Biomin H a Alpha D 3
Paní v minulosti netolerovala (před mnoha lety) :MTX ani v injekční formě, SSZ, Aravu, CsA.Proto jsem dával PLQ a malou dávku kortikoidů.
Děkuji a přeji vše dobré.

  Přílohy:

soubor 1 (jpg) soubor 2 (jpg) soubor 3 (jpg)

Reakce: 3

Diferenciální diagnostika těch ulcerací je určitě širší než revmatoidní vaskulitida. Jedná se dle zprávy o stabilní seronegativní formu choroby.
Nabízí se tedy možnost kryoglobulinemie, sklerodermie, AAV či jiné vaskulitidy, septických embolů při endokarditidě, paraproteinmie, polycytémie, aterosklerotických změn, hyperkoagulačního stavu včetně APS, thoracic outlet syndromu, .... etc, určitě to vyžaduje intenzivní vyšetření. Léčba se bude odvíjet od stanovené příčiny.

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.
prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 26. 1. 2021 15:56

Souhlasím s diff. dg. prof. Horáka. Zobrazené ulcerace by mohly skutečně vypadat jako vaskulitida při RA, i když ta bývá u séropozitivních a vysoce aktivních případů. Viděli jsme zde ale i u séroneg. a kloubně v plné remisi. Více se ale podobají nekrózám při sklerodermii, přesto, že dle obrázků nepoznávám sklerodaktylii. Zvláštní je hyperkeratóza nad PIP na 3. obrázku. Pacientka by měla být vyšetřena proto i na dermatologii s ev. biopsií z čerstvějších lézí a zvážit by se měla i klasická angiografie. NMR angio by nezobrazila úplnou periferii. Je pacientka kuřačka? Má Raynauda? Nejsou to infikované ruce mechanika?

MUDr. Liliana Šedová
MUDr. Liliana Šedová 27. 1. 2021 15:49

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Problematika je tak diagnosticky složitá, že by bylo třeba uskutečnit řadu vyšetření k upřesnění etiologie. Paní má 81 let, žijeme v době masivního komunitního šíření koronaviru, takže paní je z toho pohledu velmi riziková. Jako nejlepší řešení bych viděl hospitalizaci na klinickém pracovišti, kde by se mohla všechna potřebná vyšetření rychleji uskutečnit, ale tam jsem neuspěl právě z důvodu epidemiologických opatření. Provedl jsem tedy doplňující laboratorní vyšetření na autoprotilátky, podal jsem Pentomer retard a vyčkám výsledků, pak se rozhodnu co dále. UZ nesvědčí pro uzávěr.
Názorů kolegia si cením a velmi děkuji.

Tazatel byl s doporučeními spokojen