Torpidní entezitida m. quadriceps

3. 7. 2023

Žena, 43 let, diagnosa revmatoidní arthritidy v roce 2014, t.č.léčena leflunomidem s uspokojivou supresí, periferie klidná, laboratorní vyšetření uspokojivé. Avšak: měsíce trvající bolest pravého kolene nereagující na léčbu: Kloubní punkce s instilací kotikoidu, radiosynovectomie, arthroskopický výkon, intenzivní rehabilitace pod vedením zkušené lékařky. Perzistuje bolest, dle UZ a MR se jedná o zánět suprapatelárně v úponu a šlaše m. quadriceps femoris. Klinicky již atrofie kvadricepsu a celého stehna, ortoped jž nic nového nevymyslel, instilace kortikodu do této lokalisace je dle mého soudu riziková z důvodu možné ruptury šlachy.

Zvažuji analgetickou radioterapii v MOU Brno, kde mi ji již přislíbili po prázdninách. UZ - kloub Nález: 08.02.2023 11:08 UZ pravého kolenního kloubu: Suprapatelárně, mírně laterálně se v úponu m. quadriceps na patelu zobrazuje čirá anechogenní tekutinová kolekce vřetenitého tvaru, velikosti 37 x 19 x 8 mm, s ojedinělými jemnými septy. Centrum kolekce se nachází 25 mm pod povrchem. Štěrbina kolenního kloubu bez zjevného výpotku.

Závěr: RF seropozitivní revmatoidní arthritida - uspokojivá suprese DMARDs terapií MTX - dyspepsie po MTX p.o.,EX V/2016,dále Metoject - infiltrace po Metojectu,zpět p.o.VI/2018 - změna na Arava od XII/2022 pro neúčinnost 20 mg MTX - aktivní RA u matky Hypothyreosa na substituci (Dr.B.) Homozygotní mutace MTHFR, bez anamnesy tromboz CB syndrom, cervikalgie, CT mozku negat, II/2021 ORL - stp.operaci sinusitidy vlevo IV/2021 Perzistující gonitida vpravo 2021 - stav po radiosynovectomii Yttriem 25.2.2022 - MR V/2022 chrupavka bez defektu - torpidní, nereagující na léčbu - ASK VIII/2022 synovectomie plastické synovitidy suprapatellárního recesu - vleklá tendinitida m. quadriceps - UZ II/2023 Hypertenze na léčbě - Triplixam

Prosím o radu a návrh dalšího postupu. Konzultace ortopedie na klinickém pracovišti se zkušeností s revmatologickými pacienty? Děkuji mnohokrát za Vaše názory.

Sdílet

Reakce kolegia: 6

Dobrý den,
pokud je aktivita RA dobře potlačena dosavadní terapii a tato burzitida s entezitidou jsou jedinými projevy, bez odpovědi na protizánětlivé postupy, je nutné zvážit i jinou diagnózu. V této lokalizaci bývá např. Lymeská borelióza, může to být projev metabolické artropatie (dna, chondrokalcinóza), ale může se jednat i o prosté mechanické dráždění atd.
Doporučila bych nechat vyšetřit, je-li dostupný, výpotek ze suprapatelární burzy nebo kolene na cytologii a krystaly.
Byla na USG Dopplerovská aktivita svědčící pro aktivní zánět? Byla vyšetřena serologie LB? Má pacientka zvýšený CRP, trombocyty, leukocyty?

MUDr. Liliana Šedová 4. 7. 2023 09:58

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Léčba: Arava 1,0,0 a Medrol 4 mg 1,0,0 Calcichew D 3 1000/800 1x1 Omeprazol 20 mg 1,0,0 nalačno
CRP 5,7 mg/l (0-5) (0-150)
Revmatoidní faktor 13,8 kU/l (0-14) (0-500)
Leukocyty 10,1 [10^9/l] (4-10) (0-30)
Erytrocyty 4,52 [10^12/l] (3,8-5,2) (1-8)
Hemoglobin 141 g/l (120-160) (60-220)
Hematokrit 0,38 [1] (0,35-0,47) (0,2-0,6)
MCV 84,9 fl (82-98) (60-120)
MCH 31,1 pg (28-34) (13-50)
Trombocyt 347 [10^9/l] (150-400) (50-700)

Dopplerovský UZ nebyl proveden - průkaz zánětu, výpotek zatím nevyšetřen, bude-li, pak se o to pokusím.
Lymeskou borreliosu došetříme.

Určitě mi názor pomohl, doplníme doporučovaná vyšetření.

Tazatel byl s doporučeními spokojen

Vyšetření na lymeskou borreliosu (westernblot) IgM IgG negativní, kyselina močová v normě, CRP nyní 9,8 (do 5)
Pac. má stále velké prolémy, bolesti kolene, otok suprapatellárně, palpačně bolestivý, chůze o o franc. holích.
Atrofie m.quadriceps.

Revmatoidní faktor 14,4 kU/l (0-14) (0-500)
Leukocyty 10,7 [10^9/l] (4-10) (0-30)
Erytrocyty 4,58 [10^12/l] (3,8-5,2) (1-8)
Hemoglobin 140 g/l (120-160) (60-220)
Hematokrit 0,38 [1] (0,35-0,47) (0,2-0,6)
MCV 83,9 fl (82-98) (60-120)
MCH 30,5 pg (28-34) (13-50)
Trombocyt 373 [10^9/l] (150-400) (50-700)

Závěr: RF seropozitivní revmatoidní arthritida
- uspokojivá suprese DMARDs terapií MTX
- dyspepsie po MTX p.o., EX V/2016, dále Metoject
- infiltrace po Metojectu, zpět p.o.VI/2018
- změna na Arava od XII/2022 pro neúčinnost 20 mg MTX
- aktivní RA u matky
Hypothyreosa na substituci (Dr.Báča)
Homozygotní mutace MTHFR,bez anamnesy tromboz
CB syndrom, cervikalgie,CT mozku negat, II/2021
ORL - stp.operaci sinusitidy vlevo IV/2021
Perzistující gonitida vpravo 2021
- stav po radiosynovectomii Yttriem 25.2.2022
- MR V/2022 chrupavka bez defektu
- torpidní, nereagující na léčbu
- ASK VIII/2022 synovectomie plastické synovitidy suprapatellárního recesu
- vleklá tendinitida m. quadriceps - UZ II/2023
Hypertenze na léčbě - Triplixam

Velmi prosím o krátkodobou hospitalisaci v Revmatologickém ústavu, moje možnosti na periferii jsou vyčerpány, potíže u mladé pac. v produktivním věku pokračují. Děkuji.

Dobře, předejte svou žádost panu primářovi Mannovi (mann@revma.cz), který rozhoduje o těchto hospitalizacích.
Určitě se Vám ozve, jakmile si e-mail přečte. Počítejte ale s tím, že je období dovolených, tak se to může trošku zdržet.

MUDr. Liliana Šedová 25. 7. 2023 09:25

Nakonec jsme se domluvili na hospitalizaci pacientky v RÚ Praha, za což moc děkuji, také za ochotu a vstřícnost paní Dr. Šedové.

Rado se stalo!

MUDr. Liliana Šedová 2. 8. 2023 15:45

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Torpidní entezitida m. quadriceps

Reakce kolegia: 6

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Další případy

Další th RA u pac. s nově zjištěnou malignitou

Artralgie

Vakcinace proti herpesu před nasazením tofacitinibu