Susp. vaskulitida

17. 9. 2026

Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, obracím se na Vás s žádostí o konzultaci a vyjádření k dalšímu diagnosticko-terapeutickému postupu u 77letého pacienta s pozitivitou antifosfolipidových protilátek, hyperhomocysteinémií a stav po opakovaných TIA a CMP. Přijat pro celkovou slabost, subhydrataci, zvracení a recidivující febrilie. Během hospitalizace rozvoj purpuricko-petechiálního exantému na dolních končetinách. Neurologicky přetrvává intermitentní dysartrie a vertigo (v.s. na podkladě postischemických změn v levé mozečkové hemisféře).

Výsledky provedených vyšetření: RTG S+P bez patologie. Serologie (chřipka A/B, RSV, COVID-19) negativní. V moči kultivačně prokázána multirezistentní Pseudomonas aeruginosa – vzhledem k nízkému CRP, negativnímu PCT a absenci leukocytózy hodnoceno jako kolonizace, ATB nenasazena. ECHO srdce bez známek endokarditidy. Celotělové CT s negativním nálezem stran lymfadenopatie či tumoru (prokázán pouze emfyzém, susp. CHOPN). Diferenciální diagnostika vaskulitidy : ANCA-asociované: ANA, ANCA, MPO, PR3 – negativní. Hypokomplementemická urtikariální: CIK, C3, C4 – v normě. Anti-GBM: Nepravděpodobná (renální funkce v normě, bez proteinurie, ACR index v normě). Kryoglobulinemická: Hodnocena jako nepravděpodobná. Ostatní: ASLO, RF – negativní. Koincidence s HIV, HBV a HCV – vyloučena. Pro podezření na systémovou vaskulitidu byla zahájena pulzní terapie Solu-Medrolem (500 mg/den i.v. po dobu 4 dnů), s následným přechodem na Prednison v dávce 1 mg/kg (80 mg/den p.o.). Pote febrilie ustoupily, exantém na DKK postupně regreduje. Pacient vertikalizován, schopen chůze o berlích, již i do schodu. Pracovní diagnóza: V.s. leukocytoklastická vaskulitida

Hlavní cíl konzultace posouzení diagnostického závěru (suspektní leukocytoklastická vaskulitida), doporučení dalšího postupu a návrh terapeutického plánu.

Předem velmi děkuji za Vaše odborné vyjádření a pomoc při vedení tohoto komplikovaného pacienta. S pozdravem.

Sdílet

Reakce: 1

Dobrý den,
Z uvedených údajů nelze zatím jednoznačně uzavřít systémovou vaskulitidu. Klinický obraz purpury může odpovídat kožní vaskulitidě malých cév (tj. leukocytoklastické vaskulitidě), která může probíhat izolovaně bez systémového orgánového postižení; v dostupných nálezech zatím nejsou přesvědčivé známky systémové vaskulitidy. Pokud je to ještě možné, doporučil bych histologickou verifikaci aktivní kožní léze včetně přímé imunofluorescence. Současně je nutné odděleně zhodnotit možný antifosfolipidový syndrom vzhledem k pozitivitě antifosfolipidových protilátek a anamnéze opakovaných TIA/CMP. Kožní nález a neurologické ischemické příhody nemusí mít společnou etiologii – může jít o souběh kožní vaskulitidy a trombotického APS; nelze však vyloučit ani určitý překryv, protože APS může být provázen kožní trombotickou vaskulopatií napodobující vaskulitidu. Další postup bych proto směřoval k potvrzení charakteru kožního postižení a současně k revizi kompletního aPL profilu a splnění kritérií APS. U 77letého pacienta je vhodné postupovat pragmaticky a individualizovaně, tedy indikovat především taková vyšetření, jejichž výsledek může reálně ovlivnit další léčebný postup. Současně je nutné pečlivě zvažovat poměr očekávaného přínosu a rizika jak imunosupresivní, tak případné dlouhodobé antikoagulační léčby, zejména s ohledem na věk, komorbidity, infekční a krvácivé riziko.