×

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Nenechte si ujít ty nejzajímavější případy z klinické praxe. Inspirujte se. Vzdělávejte se. PTEJTE SE.

» Přehled případů » Jiné diagnózy » Susp. polymyalgia rheumatica

Susp. polymyalgia rheumatica

23. 4. 2020
Dobrý den, mám 81letou pacientku s CHOPN, hypertenze, diabetes mellitus na metforminu od 2015. V březnu byla u ortopeda pro bolesti P kyčle, ten uzavřel věc jako Periartritis coxae (na RTG coxartróza I.st.), provedl obstřik kortikoidem a mesocainem. pacientce se ulevilo, ale začala ji bolest rameno, hlavně to pravé, které nemůže prakticky abdukovat, 8.4. nasazen oramellox, později udala, že lepší efekt má ibalgin. 17.4. udávala--boelsti hlavně P ramene a svalů mezi ramenem a loktem, slabost DK při chůzi, nedokázala říci, zda bolest či slabost DK, 5 dnů má nechutenství , Bála jsem se i gastropatie, nasadila jsem jí lanzoprazol, lokálně fastum gel - obj.: afebrilní, PHK abdukce minimální 10 st., LHK abdukce cca 90 st, palpace ramenních kloubů nebolestivá, ramena bez výraznějšího otoku, zarudnutí PDK - citlivost kolene ke konci flexe , rotace vv kyčli pro bolest minimální, LDK: flexe kolene bez boelsti, kyčel také s lepší hybností DK bez otoků, vleže DK udrží nad podložkou, Závěr: pericoxitis l. dx. s mírným zlepšením, Impigement sy P ramene, mírný vlevo, myalgie v oblasti ramenních pletenců, slabost DK, nechutenství - trvá 5 dnů v.s. po NSA při léčbě bolesti pohybového aparátu slabost může být i v rámci systémového zán. onemocnění, dop. komplexní náběr krve - zařizujeme na 20.4. cestou sestry Domácí péče- 02503 Na - sodík 138 mmol/l (136 - 145) 02269 K - draslík 4.9 mmol/l (3.5 - 5.2) 01431 Cl - chloridy 103 mmol/l (98 - 107) 03085 Urea - močovina 7.5 mmol/l (2.9 - 8.3) 01511 Kreatinin 55 µmol/l (44 - 80) 17341 Odhad GF dle CKD-EPI 1.409 ml/s/1,73 (1.100 - 2.400) 01153 Bilirubin celkový 13.8 µmol/l (0.5 - 21.0) 00581 ALT 0.40 µkat/l (0.00 - 0.55) 00920 AST 0.44 µkat/l (0.00 - 0.53) 01960 GGT 1.49 >> µkat/l (0.00 - 0.67) 02756 Celková bílkovina 75.9 g/l (64.0 - 83.0) 01522 CRP 151.1 >> mg/l (0.0 - 5.0) 01896 Glukóza v plazmě 8.1 >> mmol/l (3.5 - 5.6) 31485 Glykovaný hemoglobin (Hb 63 >> (20 - 42) 33067 TSH 2.940 mU/l (0.500 - 8.900) 02380 Leukocyty [WBC] 9.0 10^9/l (4.0 - 10.0) 01673 Erytrocyty [RBC] 4.67 10^12/l (3.80 - 5.20) 01990 Hemoglobin [HGB] 125 g/l (120 - 160) 02095 Hematokrit [HCT] 0.395 1 (0.350 - 0.470) 02417 Střed.obj.erytr. [MCV] 84.6 fl (82.0 - 98.0) 03389 Barvivo erytr. [MCH] 26.8 << pg (28.0 - 34.0) 03390 Stř.barev.kon. [MCHC] 316 << g/l (320 - 360) 04768 RDW-CV 13.0 1 (10.0 - 15.2) 02686 Trombocyty [PLT] 494 >> 10^9/l (150 - 400) 30150 Neutrofily - relativně 70.2 >> (45.0 - 70.0) 30155 Lymfocyty - relativně 18.1 << (20.0 - 45.0) 30160 Monocyty - relativně 8.7 (2.0 - 12.0) 30165 Eozinofily - relativně 2.7 (0.0 - 5.0) 30170 Bazofily - relativně 0.3 +/- (0.0 - 2.0) 03616 Neutrofily - abs.počet 6.34 10^9/l (2.00 - 7.00) 03589 Lymfocyty - abs.počet 1.63 10^9/l (0.80 - 4.00) 03595 Monocyty - abs.počet 0.79 10^9/l (0.08 - 1.20) 03500 Eozinofily - abs.počet 0.24 10^9/l (0.00 - 0.50) 03469 Bazofily - abs.počet 0.03 10^9/l (0.00 - 0.20) 30015 FW-sedimentace 1 hod. 70 >> (3 - 12) 30020 FW-sedimentace 2 hod. 120 >> (9 - 28) Vysoké CRP a vysoká FW - je suspekce na polymyalgia revmatica, ráno při náběru poprvé i TT 37,8, pak klesla během dne na 37,3 st C, dále údaj, že přes víkend neměla ani sílu chodit ...s léčbou kortikoidy vyčkávám do dalšího dne, kdy nedošlo k rozvoji příznaků infekce dých. cest či jiných potíží, bolesti velké, proto ve středu 22.4., kdy jí přivezli domů léky až odpoledne, jsem dala jen 10 mg prednisonu, udávala hned úlevu od bolesti a tíhy ramenních kloubů, dnes ráno pak měla již 20 mg Prednisonu, dle dcery již efekt nebyl tak výrzaný, musela užít i ibuprofen, dnes dostávám do rukou další výsledky, RF 14,4, anti-CCP negativní, sérologie na boreliózu IgM negativní, IgG >240kU/l - krev zaslána na konfirmaci WB...... Mám dotaz - musím se bát při vysoké pozitivitě IgG i kloubní boreliózy? (postižení ramen, spíše vpravo, kyčle vpravo) bez výrzanější ho otoku kloubu...Jestli mohu pokračovat s kortikoidy...... Moc děkuji za odpověď!
Sdílet

Reakce kolegia: 4

Diagnóza polymyalgia revmatika (PR) přichází do úvahy, je to však vždy diagnóza per exclusionem. Každopádně si však stav vyžaduje podrobnější vyšetření z pohledu vyloučení malignity či bakteriální infekce. Všechny příznaků PR jsou velmi nespecifické a mohou se vyskytnou i řady jiných chorob. U této nemocné bych určitě před pokračováním v kortikoidech provedl dle možností kompletní interní vyšetření. Při neochotné reakci na kortikoidy v případě potvrzení polymyalgia revmatika je potřeba také vyloučit obrovskobuněčnou artritidu.
Z tohoto pohledu považuji pozitivitu IgG borreliových protilátek spíše za vedlejší nález, zde rozhodnou konfirmační testy a anamnéza.

Myslím, že při náhlé změně typu obtíží, doprovázené subfebriliemi a vysoce elevovaným CRP, je nutné na prvním místě vyloučit akutní infekční onemocnění. Polymyalgia rheumatica, jak píše prof. Horák, je onemocnění, které lze diagnostikovat po vyloučení jiné příčiny, tudíž infekce musí být vyloučena. Navíc zde, pokud to chápu dobře, je asymetricita obtíží, s výrazným objektivním nálezem jednostranným, což mluví proti PMR. Periatritida humerální je při diabetu častá, při špatně kompensované cukrovce je to nejpravděpodobnější vysvětlení jejích obtíží na ramenních kloubech.

Předpokladem správné diagnózy revmatické polymyalgie, jak je správně kolegy uvedeno, je vyloučení alternativních diagnóz, tedy hlavně infekce a nádorového onemocnění. Příznaky nemoci trvají dle popisu asi déle než šest týdnů a předpokládám, že se po možných fokusech pátralo a infekční onemocnění nebylo prokázáno. U staršího člověka bych směřoval pátrání k malignitě, kromě jiného bych myslel i na mnohočetný myelom, doplnil bych ELFO, Ca, rtg skeletu, atp.
Když se vrátíme k tomu, že budeme stále zvažovat revmatickou polymyalgii a budeme chtít hodnotit terapeutický test kortikoidu, po dvou dnech prednisonu 10 a 20 mg nelze ještě usuzovat na dostatečnou nebo nedostatečnou léčebnou odpověď.
Nebýt velmi vysokých reaktantů zánětu, příčina potíží by byla jednoduše vysvětlitelná – zejména tedy degenerativní a periartritické změny u diabetu, jak uvádí prof. Vencovský. Pozitivní hladiny IgG protilátek na borrelie považuji stejně jako prof. Horák za vedlejší nález.
Případ mi velmi připomíná jednu moji pacientku, která měla mnohem diskrétnější myalgické příznaky, které také nebyly zcela symetrické, dá se říci, že byla subjektivně téměř bez potíží a objektivní nález byl chudý, ale byla hospitalizována a extenzivně vyšetřována pro stovkovou sedimentaci a vysoké CRP. Ve finále měla na PET/CT prokázanou jednoznačnou obrovskobuněčnou arteriitidu, resp. izolovanou aortitidu, jak uvedl prof. Horák. Polymyalgické příznaky se u ní vyvíjely pozvolna, zejména pak s delším odstupem při detrakci kortikoterapie.
Budeme rádi za zpětnou informaci o případu.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Dobrý den, píši jak se případ 81leté pacientky s bolestmi v oblasti ramen, více vpravo a s v.s. periartritidou P kyčle vyvíjel...Potíže se vyskytly v době pandemie a pacientka neměla zájem na dalším dovyšetřování ať již v odobrné ambulanci , na zobrazovacích metodách či za hospitalizace.
Proto nebylo možné udělat vyšetření k vyloučení infekčních fokusů, či vyloučení tumoru při vysoké sedimentaci a CRP....v krku ji nebolelo, kašel neměla, poslechový nález na plicích nebyl, moč byla sterilní....předpokládala jsem revmatickou polymyalgii, kterou jsem v posledních asi 2-3 letech zažila u mých stejně starých pacientů dvou mužů...Proto jsem zkusila podávat týden Prednison 20 mg, došlo ke zlepšení klinickém i laboratorním .
Vstupní CRP bylo 151 mg/l , leukocyty [WBC] 9.0 10^9/l FW 70 /120 (RF 14,4, antiCCP neg. , celk. bílkovina v normě.

Po týdnu léčby konečně mohla chodit a hýbat PHK jen s malou bolestí.
po týdnu léčby LAB: CRP 16.4 mg/l , FW 52/98.

Konzultována místní revmatoložka, která doporučila snižovat dávku prednisonu po týdnu:
týden 15mg, týden 10 mg, týden 7,5mg, týden 2,5mg, pak přejít na Medrol 4 mg a dávat udržovací dávku 1/4tbl. denně, k tomu suplementace Ca a vit D, při kortikoidní léčbě podávat IPP. Tak jsem učinila.
14.05.2020 pacientka subj.: polepšuje se to, je šťastná, už doma fungje, rukou hýbe téměř bez bolesti.
LAboratoř za cca 3 týdny od posledních výsledků----18.05.2020 další pokles FW 21/52
nyní trochu vzestup CRP na 30,3, ale pacientka je se svým stavem spokojená, 21.5. bude snižovat dávku prednisonu na 2,5 mg/den..
Ostatní LAB.:
02269 K - draslík 4.6 mmol/l (3.5 - 5.2)
01431 Cl - chloridy 107 mmol/l (98 - 107)
01224 Ca - vápník 2.31 mmol/l (2.20 - 2.65)
02617 P - fosfor anorganický 1.37 mmol/l (0.87 - 1.45)
03077 Kyselina močová 286 µmol/l (142 - 389)
02380 Leukocyty [WBC] 8.2 10^9/l (4.0 - 10.0)

Další případy

Praktický lékař

Sjogrenův syndrom + opak. CRVO

Pacient, muž, ročník 1979, st.p. opak. okluzích centrální retinální vény - l.dx. 06/20, 06/22 CRVO l. sin. - opak laser, 03/23 poslední epizoda CRVO l.dx., trvá edém - st.p. 2. intraokul. aplikaci Eylea 10 + 11/23, porucha slzného filmu - dle biopsi...

2 16. 11. 2023 Číst více
Praktický lékař

Revmatoidní myalgie?

Pacientka věk 69 let, anamn. na obou kolenech mírné bolesti med. menisků po úrazech na lyžích, gonartroza II. st., artroza ramen s kalcif., l. zápěstí.V posledních 2-3 měsících prudké zhoršení bolestí kolen, pr. ramene, současně s bolest. úpony stehe...

3 25. 10. 2023 Číst více
Praktický lékař

Myalgie

Žena 69 let, RA: bezvýznamná stran pohybového ústrojí, OA: st.p. M. Scheuerman, letitá lumbalgie CT verifikováno zúžení páteřního kanálu, retrolistéza, 2020 lehká sensitivní PNP verif EMG+ pseudoradikulární L5 vlevo, hyperlipoproteinemie na kombinov...

3 15. 2. 2021 Číst více
Odebírejte náš
newsletter
Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z Revma-online.cz jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.