Reaktivace AS v graviditě po vysazení BL pro plánovanou graviditu

20. 9. 2021 14:27

34letá pacietka s anamnezou dorzalgií od 2002 a RTG i MR potvrzenou diagnozou M.B. pro vysokou humoprální i klinickou aktivitu ( VRP trvale kolem 26 mg (norma do 5mg) byla v 11/2014 navedena na terapii SIMPONI. Během 2-3 měsíců došlo k plné úpravě dorzalgií i coxalgií a pacientka se cítila jako zdravá-Pacientka i běhala půl maraton. Léčba podávána trvale do 11/2020, kdy vynechána pro plánovanou graviditu. Trvale CRP v normě. Asi v dubnu otěhotněla a nyní čeká dvojčata, Je ve 4. měsíci těhotenstvím ale v posledním měsíci narůstají bolesti zad i v nocim patrně nesouvisí jen s graviditou, CRP se zvýšilo na 36 mg- 51 mg - 50mg. Pro spornou cystitidu byla přeléčena Amoksiklavem, - ale moč. nález byl nevýznamný, klinia se nezměnila a nález v moči je stejný, CRP nekleslo.. Gynekolog nepředpokládá nárůst CRP v souvilsoti s graviditou. Asi před před 14 dny - začátkem září se objevil zánět , hodnocený oftalmologem, jako zánět spojivek.

Pacientka intermitentně užívá analgetika nebo Meloxicam , ale bez úlevy, Má zájem o znovu zahájení biologické léčby. V úvahu připadá jistě CIMZIA, ale přece jen si nejsem jist, jak velký je RISK/BENEFIT....

Prosím o váš názor.. Níže uvádím vstupní stav a anamnézu:
RA: děda měl revma
OA: nestonala. Alergie O., Kouření O., káva 1 alkohol pp.mnimálně
Medikace: SAS ukončen 5/2014 , nyní Oramelox od 5/2014, Helicid 20 1-0-0
GA: menstr.pravidelně., antiko hormon.
NO: Bolesti od asi 15 let různé - počátek asi 2.2.2002 na gymnasiu, postupně cyklicky zhoršování , měla 90 kg - zkhubla záměrně 20 kg, cvičila aerobik., ale od 30.6./2008 vedena jako M. Bechtěrev susp - na MR 2088 je edem. ale bezstrukturálních změn a i na RTG již počínající známky sakroileitidy bilat. ostatní páteř bez nálezu..

EPIKRIZApři vstupu: Bolesti se zhoršovaly- byly denně, budily v noci opakovaně., , nevydržela sedět, v noci od 03 hod nemohla spát... Musela přestat sportovat, nemůže si přispat, i v neděli musí vstávat v 6,00.. Jiné klouby nebolely a nebolí. Brala SAS od 2008. Ale nebrala moc NSA !! Surgam nepomáhal, pomáhal Algifen !!!!??? Asi od 2012 stále zhoršování. CRP se drželo klem 10 mg (norma do 10mg) ale dle dokumentace CRP trvale plynuje stoupá i s FW.. Ještě 2010 bylo FW 23 a CRO 13mg .... 2011 již CRP 23....2012 kolem 24 mg a FW 30/.. a dále 2014 CRP 25 mg... 27 mg a FW kolem 32/ Někdy kulhá..

RTG SI: 2008 sakroileitis bilat
RTG Th,LS a SI páteř 5/2014: rozšíření štěrbiny, nepravidelné kontury, usurace hlavně v dolní polovině.. sakroileitis kondenzans bilat výrazně.. Th, L zatím beze změn
MR: 2008 edem + bez strukrutálních změna na chrupavkách
MR 2014: štěrbiny nepravidelné s usuracemi hrubými, není edem -( po zahájených NSA v.s.) tuková konverse kostní dřeně..

Děkuji za váš čas a názor,

Reakce: 3

Dobrý den, samozřejmě je třeba vyloučit konkomitantní infekce. Diagnóza ankylozující spondylitidy je asi nezpochybnitelná, aktivita je vysoká klinicky i humorálně , pro matku i dvojčata bude optimální, pokud se podaří aktivitu snížit. Nasadit bych zřejmě certolizumab.

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.
prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 20. 9. 2021 15:47

Souhlasím s prof. Horákem. Možný prospěch léčby převyšuje případné riziko, které při znovuzavedení léčby TNFi je nízké. Poněvadž je již ve 4. měsíci těhotenství, tak v úvahu připadají jen etanercept nebo certolizumab. Etanercept bude nutné kolem 30. týdne gravidity přerušit a nové riziko vzplanutí je značné. Certolizumab pegol je možné podávat prakticky po celou dobu těhotenství a volil bych tuto léčbu.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Názor kolegia byl zcela v souladu se zamýšlenám postupem, ale jsem rád, že v daném případě mám svůj postup podložený názorem autorit. Děkuji za pomoc.

Tazatel byl s doporučeními spokojen