Protrahovaná synovitida levého karpu

29. 11. 2021

Vážené kolegium, ráda bych Vás požádala o radu. Pacientka, roč. 60, obtíže od 12/2020 - bolesti a otok v oblasti pravého RC a CMC kloubu vzniklé po přetížení, ošetřena ortopedem, aplikoval ortézu, zahájit terapii Medrolem 4mg s minimálním efektem. 3/2021 odeslána na revmatolog. vyšetření - trvající výrazný otok zápěstí s přechodem i na šlachy extenzorů - proveden obstřik do RC, ke šlachovým pochvám, z jiných kloubních obtíží zjištěny pouze pozátěžové bolesti v kolenou. Navýšen Medrol na 8mg, po týdnu na 16mg - došlo k určitému ústupu otoku, stále však výrazná bolestivost. Z imunologie vysoká pozitivita RF, anti CCP - zahájena terapie MTX 10mg, následně 15mg , nyní MTX 15 s.c. pro GIT intoleranci, kortikoid detrahován bez zhoršení obtíží. Na bolesti NSAID bez efektu, rehabilitace vč. laseru na oblast šlach, vše bez efektu na bolestivost a výrazné omezení hybnosti. Po celou dobu obtíží bez elevace CRP. Doplněno - MR levého zápěstí: Naznačena lehká dorsální rotace os lunatum, jinak je postavení správné. Mnohočetné uzurace na kloubní ploše prakticky všech karpálních kůstek s maximem na os scaphoideum a os triquetrum, drobné uzurace na distální kloubní ploše radia a proc styloideus ulnae.Drobná pseudocysta v hlavičce I. metakarpu. Deformace a pokročilé degenerativní změny artikulárního disku. Výrazná náplň v distálním radioulnárním kloubu, radiokarpálním kloubu a interkarpálních kloubech s výraznou hyperplazií synoviální výstelky. Tekutinový lem ve šlachové plochvě m. extensor carpi ulnaris, m. extensor carpi radialis longus a brevis a extenzorů prstů, menší náplň ve šlachách flexoru především palce. Minimální artrotické změny v karpometakarpálních kloubech. Závěr: Pokročilé artritické změny v malých kloubech zápěstí s četnými uzuracemi karpálních kůstek, proc styloideus ulnae a dist kl. plochy radia se známkami těžké synovitidy zejm. v ulnární části zápěstí. Tenosynovitida m. extensor carpi ulnaris, m. extensor carpi radialis longus a brevis a extenzorů prstů a mení i flexorů prstů. T.č. je pacientka bez bolestí v klidu, minimální pohyb v zápěstí je však silně bolestivý, bez vlivu NSAID či kortikoidů, hybnost minimální. Ráda bych požádala o radu ohledně dalšího postupu. Velice děkuji.

Sdílet

Reakce: 1

Diagnóza séropozitivní a anati CCP pozitivní je při vysokých titrech těchto protilátek velmi pravděpodobná, i když průběh není klasický. Nepřítomnost reaktantů akutní fáze může souviset s postižením jedné malé oblasti. Tak rychlá progrese destruktivních změn s množstvím uzurací po necelém roce průběhu s adekvátními terapeutickými intervencemi nutí i přes to myslet na jinou dg., především septické artritidy včetně specifické.
V tomto okamžiku bych se domluvila s ortopédem na synovektomii, která by mohla být jednak kurativní, a jednak při vyšetření synoviální tkáně i diagnostický přínos.