Jedná se o revmatologické/systémové onemocnění?

9. 1. 2024

Žena, 76let, nadstandardní kondice, od I/2023 pozoruje ,,naběhnutí žíly nad kličkem l.sin., bolesti v popisované oblasti, obj. je okem vinutější VJE nad kličkem, TK komp., subj. bolesti, omezení oblékání trička, neschopnost zkřížit HKK při vzpažení, rtg SP negat. + USG krku II/2023 oboustranně na krku bez patol. expanze či lymfadenopatie, normální nález na cévních strukturách oboustranně. Úraz, poruchu integrity kůže v dané oblasti pacientka neguje, ztráta hmotnosti 0, tt 0. Koncem roku 2023 progrese bolestí, pro nevýtěžnost předchozích vyšetření realizováno MRI oblasti s nálezem popisujícího lékaře: Rozvinuté zánětlivé postavení SC skloubení, ale je nález i na naléhajících žilách a to VJI, proximální části VSub a VJE, stěně jsou nápadně rozšířené s výrazným sycením-obraz zánětlivého postižení i stěny žilní. Doporučuji vzhledem k nálezu doplnit i DUS cílený na žíly VJI vlevo, Vsub i VJE, zřejmě nález přeléčit nejen antirevmaticky, ale i atb, je zánět stěny i žilní.

FA: ATORIS 20MG TBL FLM 30 (1x1) CALTRATE D3 500MG/1000IU TBL MND 90 (0-0-1) MAGNOSOLV 365MG POR GRA SOL SCC 30 (1x1 p.p.) OA: uzel thyreoidey l.dx. s norm.fcí disp. endokrinologem, suspekce na ICHS se sy AP, pozit. ergometrie, koronarografie negat., incip. diastolická dysfunkce, fr. levého zápěstí 2020- ošetřeno v USA, 28.4.2023 fr. humeri prox. l.dx.- ortéza, péče chirurgie oblastní nemocnice

Můj dotaz zní: s příhlednutím k t.č. velmi omezené revmatologické péči v naší oblasti (okres Bruntál, objednací doby 3-6 měsíců, pokud se podaří najít revmatologa) doplním odběry k vyloučení akutní zánětlivé odpovědi (KO+diff., CRP, FW, základní biochemie) - zda doplnit specializovanější odběr typu ANA, ENA s nasměrováním revmatologického došetření (u vaskulitid se však jedná o postižení arterií různého kalibru?) či zda se ztotožňujete s doporučením lékaře MRI o přeléčení ATB (v kontextu narůstající ATB rezistence, neznalosti patogenu se mi nejeví jako účelné) či zda tento nález patří do rukou kterého specialisty? Doplním DUS dle doporučení. Jsem praktickým lékařem pacientky. Děkuji.

Přílohy:

soubor 1 (png)

Sdílet

Reakce kolegia: 1

Nejčastější postižení SC kloubu, úraz a artrózu lze asi vyloučit.
Zbývají infekce, imunitně podmíněná artritida, nádor. Případně vzácné stavy jako např. osteonekróza, SAPHO syndrom nebo kondenzující osteitida.
Podle MRI jde nejspíše o zánětlivé postižení.
Vzhledem k delšímu průběhu nemoci bych při běžnějším infekčním patogenu čekal již výraznější progresi a celkové příznaky. Chronický průběh by ale např. mohla mít tuberkulóza. Infekce mi ale připadá nejpravděpodobnější vzhledem k reakci i v okolí kloubu.
Revmatologická onemocnění (revmatoidní artritida, psoriatická artritida, ankylozující spondylitida, non-radiografická axSpA, reaktivní artritida) přichází v úvahu, ale jako jediné postižení bez jakýchkoli dalších postižených kloubů nebo jiných doprovodných příznaků by šlo o poměrně raritní situaci.
Mohlo by jít i o krystaly indukované onemocnění, především kalcium pyrofosfát indukovanou artritidu. Průběh by mohl být z hlediska klinických projevů takto monoartikulární a fluktuující. Nicméně raritní.
Váš plán – sonografie, a odběry (včetně CRP, revmatoidní faktory, ACPA, případně HLA B27, urikemie) je dobrý. Pokud bude laboratoř normální tak bych (s ohledem na to jak vyjde sonografie) zvážil i vyšetření na TBC Quantiferonem.
V tuto chvíli bych asi antibiotikum nedával.
Pokud se týká další odbornosti – myslel bych na ortopeda, který by mohl v případě přítomnosti nitrokloubní tekutiny část odebrat k laboratornímu vyšetření. Nebo pokud bude všechna snaha bez výsledku, zvážit artroskopii SC kloubu s odběrem materiálu k vyšetření.

prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. 14. 1. 2024 21:27

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Jedná se o revmatologické/systémové onemocnění?

Přílohy:

Reakce kolegia: 1

Další případy

Bolesti svalů

Eozinofilie

Otoky prostředníků + ulnární deviace