Vaskulitida

Jde o staršího muže s CHRS v dial. programu, výsevem petechií a leukocytoklastickou vaskulitidou GIT, imunologické parametry byla negativní. Vhodné by bylo doplnit sérového hodnoty C,4 a panel hepatitid a antifosfolipidové protilátky, a infekci CMV, pokud nebylo provedeno. Souhlasím s ošetřujícím týmem, že může jít o IGA vaskulitidu, která ve starším věku probíhá závažněji. V takové situaci bohužel není dostatek důkazů o tom, jak nejlépe postupovat. Není zcela jasné, nakolik je imunosuprese v této situaci přínosná, je třeba vážit její rizika i profit - pacient je na dialýze a je tedy jistě ve zvýšeném riziku např. infekčních komplikací (a také perforace střeva), pacient se ale zřejmě na kortikodech iniciálně zlepšil a tedy z imunosuprese snad může spíše profitovat. Obvykle se podávají empiricky systémové glukokortikoidy (GK), problém je (kromě řady další nežádoucích účinků GK), že mohou zvýšit riziko (nebo zkomplikovat diagnostiku) perforace střeva. Z toho důvodu bych se pokoušel o snížení jejich dávky, k úvaze je tedy i nějaký steroid-šetřící terapeutický postup v kombinaci s GK (např. cyklofosfamid, azathioprin, IVIG, plasmaferéza, atd.). Jedna menší studie v této indikaci naznačovala možný profit rituximabu (Maritati F, et al. Brief Report: rituximab for the treatment of adult-onset IgA vasculitis (Henoch-Schönlein). Arthritis Rheumatol 2018;70:109–14.), což bych zvažoval asi nejvíce, tento postup by mohl pomoci i u jiných typů vaskulitid malých cév. Jsou ale jistě možné i jiné alternativy, postup bude empirický a musí reflektovat celkový stav pacienta a odpověď na léčbu.