Artritida NS

Dobrý den, prosím o vaše doporučení k dalšímu postupu, terapii. Pacient odeslán k revmatologickému vyšetření PL pro artralgie, elevaci CRP. U PL CRP 108 Hgb 129, RF i anti-CCP negat. – potíže 2/23 OA: Stp. po op. kolene vlevo, (ruptura med. menisku vlevo), stp. borelioze - přeléčeno ATB 2018, jinak se s ničím neléčí Subj. - již dlouhodobě - roky - bolesti kyčlí, kolen, ramen, loktů, bolesti DRK - MCP kloubů bilat., bolest vlezlá, tupá, VAS 3. Asi před 1/2 rokem měl otoky zápěstí bilat., RZ DRK není, před 14 dny měl otoky kotníků. Bolesti páteře neguje. Kožní vyrážky - ekzém na kolenem v disp. na kožním. Suchost sliznic neguje. Bez bolesti na hrudi, bez dušnosti, břicho nebolí. Váhový úbytek neguje. Potíže s močením, se stolicí neguje. Od včera nachlazený - bolesti v krku, suchý kašel. NSA užívá intermitentně s efektem. Subfebrílie 37,5, bez klinických zn. Infektu. Obj. vyš. HKK: ruce za hlavu i záda bez potíží, loketní kl. bez otoků, bez omezené hybnosti, RC skl. a DRK nyní bez palpační citlivosti, bez omezené hybnosti, stres testy na MCP nebol. DKK: omezená vnitřní rotace kyčlí bilat., vlevo nelze, omezená flexe kol. kl.. bilat., více vpravo, TC skl. a DNK bez artritidy bez omezené hybnosti, stres testy na MTP nebol.

RTG nálezy: Coxarthrosa I. st. billat. se snížením kloubních štěrbin, kalcifikace při trochanter maior femoris vlevo. Normální postavení v hlezenním kloubu billat., kontury kloubních ploch hladké a ostré, bez okrajové osteoprodukce, kloubní štěrbiny mediolaterálně sníženy. Drobný calcar calcanei plantaris billat. Ruka vpravo: normální postavení v drobných kloubech, snížení kloubní štěrbiny s jemnou sklerotizací kloubních ploch v I. MCP skloubení, přihrocení okrajů kloubních ploch v DIP řadě, subchondrální pseudocystičky v hlavičce II. MCP, os scaphoideum a proc. styloideus ulny. Ruka vlevo: normální postavení v drobných kloubech, fragmentace apexu dist. článku II. prstu se samostatným fragmentem, snížení kloubní štěrbiny I. MCP skloubení a II.-V. DIP. Incipientní rhizarthrosa se snížením kloubní štěrbiny billat.

Vstupní lab. nález
Lab. nález z 08.02.2023 10:22: Poznámka: Laboratorní poznámka: Komentář KO_DIF analyzátor: IG Present ELFO komentář: Frakce albuminu mirne snizena, zvyseny proteiny akutni faze. ELFO komentář: Frakce albuminu mirne snizena, zvyseny proteiny akutni faze., Ionty: Draslík_S/P: 4,1 mmol/L [3,5 ... 5,1], Vápník celkový_S/P: 2,28 mmol/L [2,15 ... 2,60],
Renální funkce: Kreatinin_S/P: 85 µmol/L [60 ... 105], eGF z kreatininu_Q: 1,50 mL/s [1,00 ... 2,35], Kyselina močová_S/P: 389 µmol/L [230 ... 480],
Jaterní funkce: ALT_S/P: 0,17 µkat/L [0,17 ... 1,13], AST_S/P: 0,30 µkat/L [0,25 ... 0,75], GGT_S/P: 0,22 µkat/L [0,25 ... 1,92], ALP_S/P: 1,99 µkat/L [0,58 ... 1,75], Bilirubin celkový_S/P: 3,3 µmol/L [5,0 ... 25,0],
Diabetes mellitus: Glukóza_S/P: 6,05 mmol/L [3,60 ... 5,59],
Markery zánětu: C reaktivní protein_S/P: 48,4(max) mg/L [0,0 ... 10,0],
Specifické proteiny: Celková bílkovina_S/P: 69,5 g/L [62,0 ... 78,0],
Tyreoidální diagnost: TSH_S/P: 0,900 mU/L [0,550 ... 4,780],
Moč chemicky + sediment: pH_chemicky +sediment_U: nedodáno, Erytrocyty_U: nedodáno, ELFO: Albumin_S: 0,556 1 [0.58 ... 0.706], a1 globuliny_S: 0,039 1 [0.016 ... 0.03], a2 globuliny_S: 0,150 1 [0.073 ... 0.11], b1 globuliny_S: 0,076 1 [0.055 ... 0.084], b2 globuliny_S: 0,049 1 [0.029 ... 0.066], gama globuliny_S: 0,130 1 [0.083 ... 0.17], Poměr (Alb./globuliny)_Q: 1,252 1, ELFO komentář: PZN Pozn: Frakce albuminu mirne snizena, zvyseny proteiny akutni faze., Virové hepatitidy, H: HBsAg_S: 0,50 S/CO [0,00 ... 0,90], anti-HBs_S: < 2,00 U/L [0,00 ... 10,00], anti-HBc _S: 2,31 S/CO [1,00 ... 100,00], anti-HCV_S: 0,03 S/CO [0,00 ... 0,90],
Autoprotilátky: ANA IgG IF_S/P: hraniční, ENA IgG screen_S/P: 0,13 IP [0,00 ... 0,89],
Revmatologický blok: RF_S/P: < 11,60 kU/L [0,00 ... 15,90], anti-CCP IgG_S: < 1,50 kU/L [0,00 ... 4,00], Buněčná imunita: HLA-B27_B: negativní,
Krevní obraz: Leukocyty: 10,09 10^9/L [4,00 ... 10,00], Neutrofily_analyzátor: 71,6 % [45 ... 70], Lymfocyty_analyzátor: 16,2 % [20 ... 45], Monocyty_analyzátor: 7,2 % [2 ... 12], Eozinofily_analyzátor: 4,5 % [0 ... 5], Bazofily_analyzátor: 0,5 % [0 ... 2], Neutrofily-absolutní počet: 7,23 10^9/L [2,00 ... 7,00], Lymfocyty-absolutní počet: 1,63 10^9/L [0,80 ... 4,00], Monocyty-absolutní počet: 0,73 10^9/L [0,08 ... 1,20], Eozinofily_absolutní počet: 0,45 10^9/L [0,00 ... 0,50], Bazofily_absolutní počet: 0,05 10^9/L [0,00 ... 0,20], Erytrocyty: 4,5 10^12/L [4,0 ... 5,8], Hemoglobin: 134 g/L [135 ... 175], Hematokrit: 0,397 - [0,400 ... 0,500], MCV: 88 fL [82 ... 98], Trombocyty: 332 10^9/L [150 ... 400], MPV: 10,0 fL [7,8 ... 12,8], Komentář KO_DIF analyzátor: text Pozn: IG Present, MCH: 30 pg [28 ... 34], MCHC: 338 g/L [320 ... 360], RDW: 11,9 % [10,0 ... 15,2], Pomocné metody: Studie: ne, Hematologie: Sedimentace erytrocytů za 1 ho: 52(max) mm [3 ... 9].

Indikována hospitalizace k došetření – nedostavil se. 9/23 zápěstí bilat., omezená hybnost v lok. kl. vlevo (omezení flexe), PL přeléčen ATB – bez efektu, otoky zápěstí, bolesti kloubů migrující, otoky TC sk., vyrážka v oblasti TC skl., dominuje noční a RZ, svalová slabost není, bez bolesti na hrudi, dušnost neguje, bolesti břicha neguje, ulcerace 0, suchost sliznic neguje, střevní záněty neguje, oční potíže, bolesti v obl. AS, paty ano, bolesti páteře - LSp, lépe dělá klid, při pohybu a v noci se potíže zhoršují, RZ páteře ano, afebrilní Doplněny odběry, rtg páteře Mírné degenerativní změny páteře, bez RTG známek rozvinuté sacroileitis bilat. Bez zastření charakteru pneumonie, bez známek městnání v malém oběhu. Hraniční šíře srd. stínu. Nově drobná subchondrální pseudocysta v hlavičce středního článku V. prstu ruky vpravo, jinak nález na skeletu rukou beze změny v mezidobí. RTG S+P – norma Lab. nález 9/23 Gastroenterologický blok: ASCA IgA negat. ELFO komentář: Frakce albuminu mirne snizena, zvyseny proteiny akutni faze, beta1-frakce zvysena, beta2-frakce snizena. anti-Borrelia IgG BLOT_S/P:

Rozpory parametrů: Hodnocení - Myoglobin_S/P: 49,0 µg/, TSH v normě Nádorové markery: CEA, CA 19-9, PSA, NSE – negat. SACE – negat. Imunofixace: Imx komentář_S: Paraprotein neprokázán., Autoprotilátky: ANA IgG IF_S/P: negativní, ENA IgG screen_S/P: 0,14 Celiakie: negat. QUINTIFERON negat. FW: 44 mm CRP 91 stolice na OK - negat. Kryoglobuliny negat. Komplement negat. ANCA – neodebráno, doplníme Dg. Nediferencovaná artritida do medikace kortikoidy: Prednison 20mg/den s postupnou detrakcí, Trexan titrace na 22,5mg/týdně Přechodně pokles CRP, FW při medikace kortikoidy, poté opět elevace, nyní Prednison 15mg/den pro progresi potíží Subj. - migrující bolesti kloubů, RZ 2-3hod., otoky a bolesti RC skl., bolesti kolen, kyčlí, loketních kloubů, interm. otoky TC skl., pořízena fotodokumentace exantému – přikládám Obj. artritida RC bilat., TC bilat.

Prosím o vaší dif. dg. a navržení terapie, dalšího postupu.... Děkuji.

Reakce kolegia: 2

Dobrý den,
1) při vkládání dotazů na portál bychom byli vděčni, aby byl případ přehledně a strukturovaně popsán a aby byly vydestilovány jen informace nezbytné pro posouzení případu. V tomto případě chybí např. údaj o věku pacienta, není úplně jasné , jak se klinické a laboratorní projevy vyvíjely v čase a jak reagovaly na podanou imunomodulační léčbu. V obj, nálezu na začátku a dg. souhrnu na konci je diskrepance v popisu aktuálního kloubního syndromu - jaký je aktuální stav, má pacient nyní floridní artritidu, nebo ne? Lab. výsledky jsou rok staré, Nutné je podat krátkou informaci o korelaci mezi laboratorními projevy, podávanou léčbu a klinickým nálezem. Jaká je akt. medikace? Relevantní komorbidity?
2) K případu by bylo vhodné doplnit vyjádření dermatologa - může jít o kožní postižení (např. atopický ekzém, ekzema microbiale, dermatitis artefacta, skabies atd...), které nemá s kloubním syndromem žádnou souvislost (ale může teoreticky přispívat k elevaci CRP). Pokud dermatolog zvažuje v dif. dg. např. kožní vaskulitidu, byla/bude provedena biopsie?
3) bylo by dobré doplnit moč CHS a výsledek ANCA protilátek.
4) Nyní je obtížné se k případu relevantně vyjádřit. Zvažte případně i dg. pobyt např. v Revmatol. ústavu, pokud to stav vyžaduje a pacient by souhlasil.

prof. MUDr. Jakub Závada, Ph.D. 4. 3. 2024 16:07

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Dobrý den, jedná se o 54letého pacienta, bez komorbidit, v OA jen prodělaná borelióza 2018, přeléčena ATB, stp. artroskopii kolene pro rupturu menisku. Pro elevaci zánětlivých parametrů (CRP 105, FW 70) a artritidu kolen a TC skl. byl nasazen Prednison 20mg/den a Trexan tbl. nyní 22,5mg/týdně. Na této medikaci došlo ke klinickému zlepšení stavu s poklesem zánětlivých parametrů (CRP 35, FW 21), ale po redukci dávky kortikoidů na 7,5mg/den opět elevace CRP 50, FW 50, subj. zhoršení stavu, bolesti TC bilat., ztuhlost RC skl. bez artritid, ztuhlost DRK – bez artritidy, nově exantém kolem TC skl – foto přiloženo, TC skl. bez artritidy. Kožní vyšetření již bylo v minulosti doporučeno, pacient čeká na termín kontroly. ANCA protilátky byly odebrány – výsledky očekávám. Moč S+CH opakovaně negat. Akt. medikace Prednsion 15mg/den, Trexan 22,5mg/týdně. V plánu sono rukou, TC skl.
Děkuji prof. Závadovi za odpověď a omlouvám se za nepřehledné sdělení.

Tazatel byl s doporučeními spokojen

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Artritida NS

Přílohy:

Reakce kolegia: 2

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Další případy

Susp. postkovidová event. postvakcinačná myozitída

Dg. myozitid

Myozitida v rámci long covid event.postcovid event.postvakcinačná sy