UCTD - nefrotický sy minimal change

Dobrý den, vážené kolegium, prosím o radu v následujícím případu. 56letá pacientka byla od r. 2023 sledována pro polyartralgie, v imunologii ANA + anti - SS-A +. V srpnu 2024 se rozvinul nefrotický syndrom s váhovým přírůstkem 22 kg a objevil se výsev polycyklického erytému na zádech, proteinurie byla 10 g/ den, kreatinin v normě, z biopsie ledviny minimal change, IF kompletně negat.. .

Z histologie kůže popsána "kožní léze z okruhu lichenoidních dermatoz susp. subakutní LE" . Sicca sy klinicky +-, Schirmer 5/10 mm/5 minut, ORL vyšetření nález chudý, jen hustší slina, biopsie malé slinné žlázky nebyla indikována. Přechodně vysoká elevace zánětlivých parametrů - CRP přes 100, ale to patrně při průjmu - chron. divertikuloza, po ATB odeznělo. Na PETCT 8/2024 hypermetabolismus glukozy v drobném okrsku denzit mléčného skla plic vpravo apikálně. Uzavřeno jako UCTD, s rysy SLE a Sjőgrenova syndromu, nasazen Plaquenil, Medrol 32 mg/ den s velmi dobrým efektem, vymizely otoky i proteinurie, erytém na zádech stabilní, artralgie bn. Nicméně po detrakci Medrolu na jaře 2024 nefrotický syndrom recidivoval, do medikace jsme přidali Myfenax 2 g/ den a navýšili kortikoidy, ale po 3 měsících po detrakci Medrolu na 8 mg opěr relaps nefrotického sy s proteinurií 7 g/ den. Kontrolní echokg jen malé AV reg., mírně nižší difúze 76%, jinak spirometrie v normě, kontrolní HRCT v květnu 2025 minim. GGO, bez bronchiekt., stac. minim. fibroz. změny a stac. ploténkové atelektázy, kůže i klouby krom artroitckých změn klidné. V medikaci má paní stran renoprotekce ACE inhibitory a nefrolog zvažuje glifloziny, TK má kompenzován dobře, není diabetička.

Jak dále v takovém případě postupovat v léčbě nefrotického syndromu - minimal change, mohl by fungovat například rituximab jako kortikošetřicí medikace? Medrol musí mít v dávkách 16-24 mg/den, jinak nefrotický syndrom relabuje. Předem děkuji za cenné rady.