Podezření na systémové onemocnění pojiva

Sjögrenovu chorobu ani dermatomyozitidu nynější nálezy nepodporují. Samotná pozitivita ANA 1:160 a anti-SSA/Ro60 diagnózu systémového autoimunitního onemocnění nezakládá.

U SjD navíc pacientka opakovaně neudává sicca obtíže a Schirmerův test i break-up time jsou normální. Vyšetření slinných žláz, tj. nestimulovanou sialometrii, případně Škachův test a biopsii malé slinné žlázy, bych proto nyní neindikoval. Smysl by měla teprve pokud by byla udávána xerostomie, při opakovaném otoku slinných žláz či jiných klinických projevech. Možná by stálo při příštím odběru jednorázově vyšetřit C3 a C4, močový sediment a poměr protein/kreatinin, (pokud již nebyly provedeny), spíše pro úplnost vzhledem k rodinné anamnéze než při skutečném podezření na SLE.

Dermatomyozitida je velmi nepravděpodobná. Není objektivizována svalová slabost, CK a myoglobin jsou opakovaně normální, myozitický panel je negativní, HRCT je normální a kožní nález nemá přesvědčivou klinickou ani histologickou charakteristiku DM. Histologie neprokazuje interface dermatitidu ani zvýšení mucinu a přímá imunofluorescence je nesignifikantní; naopak svědčí pro psoriázu či psoriaziformní dermatitidu. Normální CK sice sama o sobě DM absolutně nevylučuje, ale v tomto celkovém kontextu bych svalové MRI, EMG nebo svalovou biopsii nedoplňoval. Vrátil bych se k nim jen při skutečně objektivní či progredující svalové slabosti, elevaci svalových enzymů nebo vzniku typických kožních projevů.

Psoriatická artritida je diferenciálně diagnosticky rozumnější možnost, protože psoriáza je histologicky doložena. V současnosti však chybí zánětlivé muskuloskeletální onemocnění: není synovitida, daktylitida ani jasná entezitida a obtíže nemají přesvědčivě zánětlivý charakter. Samotná psoriáza a artralgie tedy pro diagnózu PsA nestačí. Pokud pacientka popisuje intermitentní otoky nebo „horké“ klouby, největší výtěžnost by mělo vyšetření právě během ataky, případně cílená sonografie bolestivého kloubu či entezí.

Hlavním problémem jsou nespecifická únava a chronický bolestivý syndrom. Bolesti jsou dlouhodobé, rozptýlené, bez objektivního zánětlivého nálezu, na MRI jsou degenerativní změny páteře a BMI je přibližně 34. Lehká elevace CRP kolem 7 mg/l může souviset s obezitou, kouřením, psoriázou či folikulitidou a sama o sobě není důkazem revmatického zánětu. Zvažoval bych proto spíše nerevmatologické příčiny únavy a bolestí.