Migrující artralgie, myalgie, bolesti šlach

12. 5. 2020 14:57

56letý pacient je asi od počátku roku 2019 vyšetřován různými lékaři pro bolesti v oblasti svalů, kloubů, úponů šlach kolem velkých kloubů - kolena, lokty, třísla, Achilovky. Pro bolesti se nemůže hýbat, nemůže pracovat, špatně spí. Analgetika příliš nezabírají. kortikoterapie byla také bez efektu. Přes kompletní a komplexní vyšetření pacienta nebyla nalezena žádná diagnóza, která by vysvětlovala obtíže pacienta.
RA: bez pozoruhodností
OA: chron. laryngitida, dyslipidémie na dietě, kalcifikace nadvěsku mozkového dle MR mozku2016, art. hypertenze - léčená od r. 2016, vnitřní hemorrhoidy, hyperurikémie
pravidelně v disp. plicního lékaře pro práci v prašném prostředí, stříká glazuru pistolí
operace 0 úrazy 0 Abusus:alkohol příležitostně, kuřák 30cg/den
AA: neguje
PA: dělník v keramičce- fyzicky těžká práce
IA: doma pes, SA: žije se synem, rozvedený FA: Tritace 5mg, DHC, Novalgin tbl.

Pacient byl postupně vyšetřen 2x revmatologem, se závěrem, že se nejedná o revmatol. onem. Infekcionistou, jehož vyšetření bylo velice podrobné, vyšetřen na různé viry, bakterie, borrelie jen anem. protilátky. hepat. negat. Infekcionista nenalezl žádnou infekční příčina obtíží. Cévní etiologie vyloučena. Neurolog viděl pacienta opakovaně, popisuje dysfunkci LSp, hernie disků, ale z pohledu neurologa nebyla také nalezena příčina. Nezdá se ani, že by se jednalo o neurodegenerativní onem. Hematologem vyšetřen pro lehkou trombocytopenii -hematol. příčina vyloučena. RHB- polytopní svalová slabost končetin, rehabilitace bez efektu., infúze analgetik a kortikoidů bez efektu.

Zobrazovací metody: RTG S+P negativní, MR páteře - četné degenerativní zněmy, PET CT zjištěna hilová a mediastinální lymfadenopatie - vyloučena sarkoidosa, ( EBUS), jina PET CT bez patologie, EMG negat, UZ břicha negat,

laboratoř: FW norma, biochemie norma, KO +diff - lehká trombocytopenie 132x10"9l, jinak norma, buň imunita norma, infekč.choroby nenalezeny, revmatol. markery opak negat., kultivace moči, výtěrů negativní. V celé lab. nenalezena závažná patologie

Vzhledem k lokalizaci obtíží se obracím na vás, zda by jste mi neporadili s diagnózou, případně doporučili další vyšetření nebo doporučili kam jinam bych se mohla obrátit o pomoc s diagnózou.
Pacienta viděla již spousta lékařů, provedlo se mnoho vyšetření, odběrů, pacient má obtíže stále a příčina dosud nebyla nalezena.

Mnohokrát děkuji za odpověď!

Reakce: 4

Diferenciální diagnostika myalgií a artralgií je poměrně široká. Předpokládám, že se jedná o plošné bolesti. Není uvedeno, kdy jsou maxima potíží. Lze předpokládat, že kolegové vyloučili artritidu, zánětlivé a další systémová revmatická onemocnění. Imunologie byla kompletně negativní. Normální sedimentace. Není jednoznačně uvedena hodnota CK, je třeba myslet na toxickou myopatii, nejčastěji alkoholickou myopatii (alkohol příležitostně?), na nežádoucí účinky léků, statiny nejspíš neužíval, ke zvážení je vzácnější myopatie po ramiprilu (?). Minerálová dysbalance není, endokrinopatie byla nejspíš také vyloučena. Z uvedeného je třeba dále zvažovat několik možných příčin. Fibromyalgický syndrom. Nicméně až z 90% jsou postiženy ženy a výskyt po 55 roce by měl směřovat spíš k pátrání po infekci, nádoru, endokrinopatii nebo jiné sek. příčině. Předpokládám, že po roce vyšetřování by se jiná příčina již odhalila. Nelze vyloučit tzv. postboreliový syndrom, o čemž lze přemýšlet při vyloučení ostatních příčin. Standardně není odpověď na NSA/analgetika nebo kortikoidy. Léčba je komplexní, mezioborová a často ne zcela účinná – antikonvulziva (např.pregabalin), SNRI (např. duloxetin), fyzioterapie, psycholog, tai-chi,… Ke zvážení může být také revmatická polymyalgie (PMR), opět diagnóza per exclusionem. Proto se nejspíš podávaly kortikoidy. Ale je více proti - nízká sedimentace, předpokládám, že i CRP bylo v normě, nicméně nízké/normální je až u 4% jedinců s PMR. Proti svědčí také nepřítomnost signálu v oblasti ramenních nebo pánevních pletenců na PET/CT. Proti svědčí i nulová odpověď na kortikoidy. Není však uvedeno na jakou dávku, pokud nebyl efekt Prednisonu v dávce nižší než 10 mg, je možné zkusit dávku 15-20 mg denně aspoň po dobu jednoho týdne, kdy lze terapeutický test vyhodnotit, úleva při PMR většinou nastává během 3-5 dnů. Při neúspěchu je ke zvážení nasměrovat nemocného na Neuromuskulární poradnu v Motole, event.. Psychosomatickou kliniku na Praze 6.

Pacient má syndrom chronické plošné bolesti a přes pečlivé komplexní vyšetření nebyla zjištěna organická příčina. Je otázka, nakolik je další vyšetřování účelné, pokus se klinický stav v čase nezmění (samozřejmě nikdy nelze zcela vyloučit paraneoplastickou etiologii obtíží či některá velmi vzácná onemocnění, ale zdá se, že v tomto ohledu bylo učiněno maximum a nezdá se mi příliš pravděpodobné, že by další extenzivní vyšetřování mohlo u pacienta t.č. způsobit nějaký průlom stran zlepšení celkové prognózy). Pravděpodobně se jedná kombinaci syndromu centrální senzitizace (tj. fibromylagie) a mechanického/degenerativního poškození pohybového aparátu. Doplnil bych ještě hladinu vitaminu D a TSH. Dále bych se proto soustředil na pozitivní diagnostiku fibromyalgie (tj. dotazník plošné bolesti, screening dalších asociovaných problémů - poruchy spánku, deprese, zažívací obtíže funkčního typu atd.). Pacienta je nutno adekvátně poučit a zaměřit terapii především na režimová opatření - péče o kvalitu spánku, aerobní cvičení, meditační techniky atd., lze vyzkoušet některá antidepresiva, pregabalin atd.

Souhlasím s vyjádřením kolegů, u podobných případů extenzivní vyšetřování většinou nevede k odhalení závažné/léčitelné diagnózy, ale spíše k zjištění nevýznamných a nesouvisejících abnormalit, které následně roztáčí bludný kruh dalších vyšetření. Z dlouhodobého hlediska je vhodné vyhnout se léčbě silnými analgetiky, ani metamizol není vhodný přípravek k léčbě chronických bolestí. Jen pro úplnost přidávám odkaz na článek zabývající se diferenciální diagnostikou myalgií z pohledu revmatologa: zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/myalgie-diferencialni-diagnostika-z-pohledu-revmatologa-484094

MUDr. Heřman Mann, Ph.D.
MUDr. Heřman Mann, Ph.D. 13. 5. 2020 09:47

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Dobrý den s vyjádřením jsem byla velmi spokojena a řídila jsem se doporučeními. Mnohokrát děkuji za odpovědi!