Izolovaná plicní fibróza s pozitivitou a- TIF1gamma

17. 11. 2021 18:01

61letý pacient, bývalý horník s IPP charakteru plicní fibrosy dle HRCT odeslaný z TRN k dif. dg.

Klinicky námahová dušnost, jinak subj i obj. zcela bez kloubních, svalových či kožních potíží, negativní CK i myoglobin. Jinak se na nic neléčí.
---Lab. CK ( max 1,45 opak.) , MGBL( kolem 40 opak. ), negat.
ALT 2,07 AST 1,49, ALP GMT norma. ( Sono břicha steatosa jater)
FW, KO + diff, K, kreat, JT gly CRP Ca, moč + sed norma
RF, a- CCP, ANA ENA norma,
myosiitis screen silně pozitivní a TIF1gamma, ostatní negat.
stolice na OK, CEA, AFP, Ca 19-9, Ca 72-4, PSA negat.

---ECHO 7/2021: mírná dilatace dutiny pravé komory, hraniční velikost levé síně a levé komory, komory bez hypertrofie stěn s normální kinetikou i systolickou funkcí, diastolická dysfunkce LK. Bez nálezu významné chlopenní vady. Nepřímé známky PH.
---TRN : - spirometrie lehká restrikční ventilační porucha se sníženou difusní kapacitou plic (FVC 59%Nh, FEV1 70%Nh, TLco 54%Nh
--HRCT popis: retikulace subpleurálně ve všech lalocích a bazálně - zde navíc i malé okrsky GGO. Centrilobuloární emfyzém. Několik hladkých nodulů spíše v dolních partiích plic, největší v lingule parakardiálně o vel. 15mm, distribuce nodulů perilymfatická. Bronchiektázie v dol. lalocích. Mediastinulí lymfaadenopatie až 17mm, hilová lymfadenopatie do vel 12mm v krátké ose.
Hodnocení klinika: nález nesvědčí pro UIP, jsou přítomny popisované cysty a nodulace. V dif dg LIP, lze připustit ev revmatické uzly
---BAL: galktomanan neg
---Poměr CD4/CD8 (IRI)....................... 3,03
----BK neg
---- kultivačně Ojediněle Aspergillus fumigatus
----Cytologický nález: 1/1
C789/2021
a-d/ V preparátech v barvení Giemza, PAS a Gram se nachází hojné alveolární makrofágy se středně kvantitativní přítomností antrakotického pigmentu. Dále poměrně četné neutrofilní polynulkeáry. Lymfocyty zcela ojedinělé. V barvení dle Grama bakterie neprokázány.
rozpočet:
alveolární makrofágy 75% , lymfocyty 2% , polynukleáry (neutrofily) ...23%
dk
M1: M4700CELULIZACE ZANETLIVA,NS G: P:1
M2: M5577DEPOZICE PRACHU UHELNEHO G: P:1
Závěr: Dle HRCT se stále nabízí jako hlavní dg LIP. Je nutno pacienta odeslat na revmatologické vyš k vyloučení CDT. Po vyloučení CDT nutné doplnění biopsie plic cestou thorakskopickou.

Biopsie plic je objednána, EMG, MR svalstva je objednáno, ale vzhledem k absenci kliniky i svalových enzymů spíše neočekávám pozitivní nález .
I přes prozatímní absenci výše uv. výsledků bych ráda věděla: Může se vzhledem k silné pozitivitě a TIF1 gamma jednat o izolované plicní postižení, resp. amyopatickou formu DrM i bez postižení kůže? Existuje takováto izolovaná forma vůbec? Vzhledem k asociaci a -TIF1gamma s tumory akcentovat onkologické došetření ?– bylo by indikováno např. PET – CT? Předem děkuji za radu.

Reakce: 2

Amyopatická forma dermatomyozitidy je popsaná a může se vyskytnou v souvislosti s anti TIF1 gamma protilátkami. Ty jsou poměrně silně spojeny s přítomností nádorového onemocnění. Kožní nálezy mohou být i méně nápadné- poikiloderma - okrsky depigmentace či hyperpigmentace. Pokud však nemocný nemá naprosto žádné projevy kožního ani svalového postižení, jako dermatomyozitidu jeho stav označit nelze. Pak by se jednalo o izolovanou pozitivitu anti-TIG1gamma protilátky. Specifické informace jsem k tomu nebyl schopný dohledat, ale předpokládám, že pozitivita protilátka může předcházet klinické manifestaci. Onkologicky bych ho došetřit, včetně provedení PET/CT. Bude mě moc zajímat zkušenost a názor našich předních odborníků na idiopatické myozitidy jakož i zpětná vazba o vývoji Vašeho případu.

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.
prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 22. 11. 2021 11:14

Pacient nemá žádné klinické známky pro dermatomyozitidu (DM) a to ani pro kožní ani pro svalovou složku. Pokud by existovalo podezření na DM, pak převládající plicní postižení můžeme najít u DM s anti-MDA5 protilátkami, která bývá často jen kožní (a plicní), bez projevů na svalovém aparátu. Nemocní s antisyntetázovým syndromem mohou mít naprosto převládající plicní postižení bez ostatních známek systémového onemocnění, ale to není tento případ. Pacienti s anti-TIF1 protilátkami mohou mít hypomyopatickou formu DM, ale mají většinou kožní postižení s určitou charakteristikou pro DM. Většina má nějaké svalové problémy. Plicní postižení se u této formy nenachází, naopak, hovoří se o tom, že ILD se u DM s anti-TIF1 protilátkami téměř nevyskytuje. Našel jsem jednu nedávnou kasuistiku anti-TIF1 pozitivního pacienta s intersticiální pneumonií s autoimunitními rysy (IPAF), která se poněkud podobá tomuto pacientovi (Xie JJ, Li B, Xu R, Du XZ, He JZ. Anti-TIF1 gamma-positive IPAF patient developed stage IVB lung squamous carcinoma in 1 year: a case report. BMC Pulm Med. 2021 Jun 30;21(1):204). Jak vyplývá z popisu, nemocný vyvinul během jednoho roku pokročilý dlaždicobuněčný karcinom plic.
Dermatomyozitidy s anti-TIF1 pozitivními protilátkami jsou často asociované s výskytem malignity, frekvence se udávají různě, někdy až 80%, ale meta-analýzy uvádějí spíše kolem 41%. Obráceně však vztah neplatí, nemocní, kteří nemají DM, ale mají nějaké maligní onemocnění, nemají zvýšenou frekvenci anti-TIF1 protilátek.
Otázkou jsou také technické aspekty detekce anti-TIF1. Víme, že zřejmě až u 30% těch, kteří je v rámci DM mají, je běžnou technikou nedokážeme detekovat, tedy dost pacientů je falešně negativní. Falešně pozitivní nálezy ale také existují, i když méně. Tady jsou negativní ANA, což mírně mluví proti přítomnosti anti-TIF1 - tito pacienti mívají jemně skvrnitou fluorescenci jádra při vyšetření antinukleárních protilátek, ale je pravdou, že to nemusí být pozorováno ve všech případech.
Celkově - myslím, že pacient spíše nemá IPAF (interstitial pneumonia with autoimmune features) a jde o samostatné idiopatické onemocnění. Onkologické vyšetření na místě je, viz např. i uvedená kasuistika.