Dif. dg. revmatoidní artritida Sjögrenův syndrom

Váš problém s určením diagnózy, zda jde o primární Sjögrenův syndrom nebo revmatoidní artritidu RF pozitivní, ACPA negativní se sekundárním Sjögrenovým syndromem je nastolen naprosto správně a rozhodnutí o správné diagnóze v určitém momentu může být složité nebo až téměř nemožné. V některých případech rozhodne až vývoj. Nicméně podívejte se na problém také z hlediska toho, zdali pacient splňuje kritéria pro revmatoidní artritidu dle ACR. Zde je podmínkou přítomnost alespoň jedné synovitidy a splnění dalších kritérií (6 bodů) a z Vašeho popisu jednoznačně nevyplývá, zdali má pacient artralgie nebo přímo oteklé klouby. Jako pomocné vyšetření k verifikaci synovitidy možno uvažovat o sonografii nebo MRI kloubů. Pokud bude splňovat klasifikační kritéria pro revmatoidní artritidu asi bych neváhal s léčbou metotrexátem. O biologické léčbě mluvit je velmi předčasné.

Souhlasím s vyjádřením pana profesora ohledně těžkosti s diff. dg. Pochopila jsem však, že nemocný měl alergickou reakci na MTX. Otázkou je, jestli se opravdu jednalo o alergii, nebo o pouhou intoleranci (nauzea, zvracení, elevace jaterních testů, cytopenie?) Alergická reakce je poměrně vzácná.
Pokud byste mohl/a upřesnit tuto otázku, bylo by možné se k terapii lépe vyjádřit.

Po doplnění anamnéze s v.s. alergickým exantémem po MTX, bych se do tohoto preparátu opět nenutila.
Při vyčerpání obecných možností léčby artritidy u revmatických zánětlivých onemocnění, jak k tomu došlo v tomto případě, je nutné se vrátit k původní otázce diff. dg. RA se sek. SS, nebo prim. SS, ev. SLE.
Pro SLE předpokládám pacient nesplňuje kritéria (i když nemáme tu konkrétně např. KO a diff., proteinurii, serositidy...)
Pro RA jsou přítomny chronické artritidy, pozitivita RF, vysoké reaktanty ak. fáze. To vše může být ovšem i při prim. SS především, protože není pozitivní CCP.
Jako nejpravděpodobnější se mi tedy zdá prim. SS (ANA 1:1600, vysoce pozitivní Ro a La, RF latex 100, RF IgM nad 320, polyklonální hypergamaglobulinemie, sicca symptomatologie).
Postupovala bych tedy dle dop. pro léčbu SS z roku 2016, kde po vyzkoušení všech preparátů, uvedených v tomto případě, je namístě podání azathioprinu, příp. cyklosporin A, a v případě selhání i těchto léků, z biologického arzenálu rituximab (Rheum Dis Clin North Am. 2016 Aug;42(3):531-51. doi: 10.1016/j.rdc.2016.03.010.),
Nutno však vzít na vědomá, že rituximab se smí podávat u SS jen po schválení pojišťovnou na paragraf 16.