Objevte konzultační a vzdělávací portály pro odbornou veřejnost - podporujeme mezioborovou spolupráci
Využijte všech výhod, co portály nabízejí. Jsme tu pro Vás! Řekněte o nás i svým kolegům.
Dif. dg. revmatoidní artritida Sjögrenův syndrom
Další případy
Idiopatický recidiv. zánět m.iliopsoas
Dobrý den, obracím se na Vás s žádostí o konzultaci. Pacientka 36 let, hosp. na interně 1/24 pro spontanně vzniklé imobilizující bolesti PDK. Na MR Výrazné prosáknutí m.iliopsoas vpravo, edém kostní dřeně v okolí pravostr. SIS. V lab. vyrazná elevac...
Je indikováno revmatologické došetření?
Dobrý den, obracím se na Vás s žádostí o konzultaci. Jedná se o pacientku 19 let, poprvé u nás vyšetřená 10/23 s otokem a bolesti P ruky v oblasti zápěstí trvající 5 dní. Objektivně otok a zarudnutí v oblasti P zápěstí, neurologicky negat, pulzace hm...
Svalová slabost a chronická nefropatie u 73leté ženy
Prosím o Vaši odbornou konzultaci u pacientky, ročník 1950. V příloze zasílám epikrízu. Předem děkuji za odpověď.
Reakce kolegia: 4
Váš problém s určením diagnózy, zda jde o primární Sjögrenův syndrom nebo revmatoidní artritidu RF pozitivní, ACPA negativní se sekundárním Sjögrenovým syndromem je nastolen naprosto správně a rozhodnutí o správné diagnóze v určitém momentu může být složité nebo až téměř nemožné. V některých případech rozhodne až vývoj. Nicméně podívejte se na problém také z hlediska toho, zdali pacient splňuje kritéria pro revmatoidní artritidu dle ACR. Zde je podmínkou přítomnost alespoň jedné synovitidy a splnění dalších kritérií (6 bodů) a z Vašeho popisu jednoznačně nevyplývá, zdali má pacient artralgie nebo přímo oteklé klouby. Jako pomocné vyšetření k verifikaci synovitidy možno uvažovat o sonografii nebo MRI kloubů. Pokud bude splňovat klasifikační kritéria pro revmatoidní artritidu asi bych neváhal s léčbou metotrexátem. O biologické léčbě mluvit je velmi předčasné.
Souhlasím s vyjádřením pana profesora ohledně těžkosti s diff. dg. Pochopila jsem však, že nemocný měl alergickou reakci na MTX. Otázkou je, jestli se opravdu jednalo o alergii, nebo o pouhou intoleranci (nauzea, zvracení, elevace jaterních testů, cytopenie?) Alergická reakce je poměrně vzácná.
Pokud byste mohl/a upřesnit tuto otázku, bylo by možné se k terapii lépe vyjádřit.
Po doplnění anamnéze s v.s. alergickým exantémem po MTX, bych se do tohoto preparátu opět nenutila.
Při vyčerpání obecných možností léčby artritidy u revmatických zánětlivých onemocnění, jak k tomu došlo v tomto případě, je nutné se vrátit k původní otázce diff. dg. RA se sek. SS, nebo prim. SS, ev. SLE.
Pro SLE předpokládám pacient nesplňuje kritéria (i když nemáme tu konkrétně např. KO a diff., proteinurii, serositidy...)
Pro RA jsou přítomny chronické artritidy, pozitivita RF, vysoké reaktanty ak. fáze. To vše může být ovšem i při prim. SS především, protože není pozitivní CCP.
Jako nejpravděpodobnější se mi tedy zdá prim. SS (ANA 1:1600, vysoce pozitivní Ro a La, RF latex 100, RF IgM nad 320, polyklonální hypergamaglobulinemie, sicca symptomatologie).
Postupovala bych tedy dle dop. pro léčbu SS z roku 2016, kde po vyzkoušení všech preparátů, uvedených v tomto případě, je namístě podání azathioprinu, příp. cyklosporin A, a v případě selhání i těchto léků, z biologického arzenálu rituximab (Rheum Dis Clin North Am. 2016 Aug;42(3):531-51. doi: 10.1016/j.rdc.2016.03.010.),
Nutno však vzít na vědomá, že rituximab se smí podávat u SS jen po schválení pojišťovnou na paragraf 16.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji za konstruktivní radu.
Tazatel byl s doporučeními spokojen