Nejasná dg. u pacientka na neřízené terapii kortikoidy

21. 12. 2020 20:48

Dnes jsem na vlastní žádost vyšetřila 65letého pacienta, který má obtíže od 9/2020, byl pro tyto hospitalizován a byla provedena doplňující vyšetření u několika specialistů , zatím bez stanovené dg.z .PL ordinována terapie kortikoidy, které si pacient, upravuje sám dle subj.stesků, bez odborného dohledu. Nečiní to svévolně, ale protože nebyl nikým řádně instruován. Dnes jsem jej viděla poprvé,doplnila kontrolní laboratoř a ECHOkg.V dif.dg. jsem uvažovala o AOSD. Prosím o laskavý názor a vyjádření k dávce kortikoidu, který má pacient již zaveden, než se mi podaří zajistit revmatologické vyšetření. V příloze souhrn lab vyšetření, doplňujících vyšetření. Děkuji.

  Přílohy:

soubor 1 (pdf)

Reakce: 3

Stillova choroba v dospělosti je velmi vzácné onemocnění, obvykle se objevuje u mladších nemocných a ve věku přes 60 let je vysloveně raritní. U staršího pacienta s oligoartritidou bychom měli zvažovat především jinou, pravděpodobnější etiologii. Diferenciálně diagnosticky u tohoto nemocného připadá v úvahu především revmatoidní artritida, spondyloartritida (včetně psoriatické artritidy), dna, revmatická polymyalgie nebo paraneoplastická artritida. Vzhledem k nejasné diagnóze se nelze ke vhodnému dávkování glukokortikoidů vyjádřit, pacient by měl mít revmatologické vyšetření co nejdříve. Bylo by vhodné doplnit vyšetření revmatoidních faktorů a protilátek proti citrulinovaným peptidům, pokud již nebylo provedeno. Diagnosticky přínosné by také mohlo být cytologické vyšetření kloubního punktátu. Další terapeutický postup se musí odvíjet od pravděpodobné diagnózy.

MUDr. Heřman Mann, Ph.D.
MUDr. Heřman Mann, Ph.D. 22. 12. 2020 09:29

Jak píše pan primář, dg. AOSD je nepravděpodobná, vzniká nejčastěji kolem 20. nebo 40. roku věku a je to onemocnění velmi, velmi, velmi vzácné, a příznaky mívá také trochu jiné. Diferenciální diagnostika 65 letého muže s velmi vysokými reaktanty zánětu, oligoartritidou DKK, možná myalgiemi (?) a hlavně neproduktivním kašlem a dušností je i po vyloučení infekce, nádorového onemocnění, PE, a dalších akutních stavu ohrožujících život, stále široká. Protože pulsní kortikoterapie byla provázena úpravou CRP a klinického stavu, lze předpokládat, že se může jednat o imunitně podmíněné onemocnění. Pacient by měl být vyšetřen co nejdříve na vyšším pracovišti a domnívám se, že by po doporučených imunologických testech (RF, ACPA) bylo vhodné doplnit PET-CT. Může se jednat o zmíněnou revmatickou polymyalgii nebo také obrovskobuněčnou arteriitidu / aortitidu. Dávka glukokortikoidu by se pak odvíjela od konkrétní diagnózy. S ohledem na pandemii covid-19 by asi měla být spíše trochu nižší než vyšší.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Na základě konzultace se mně podařilo zajistit časný termín revmatologického vyšetření, za což jsem vděčná. Děkuji.