Může být setrvalá elevace zánětlivých parametrů u recid. Boreliové a Chlamydiové artritidy? či spíše usuzovat na seroneg.RA?

23. 10. 2021 19:35

60 letá pacientka, bez závažných interních chorob, pouze st.p.CHCE, v mojí péči cca 2 roky, kdy od počátku udávala bolesti obou kolen s opakující se tvorbou výpotků a nutnosti punkcí. Dle RTG popisována Gonartróza II-III dx., II.sin. Vstupně odeslán punktát z výpotku na vyšetření, kultivačně negativní, Borelie rovněž negat.. Kompletní imunologie ze séra byla u pacientky rovněž negativní.
V lab. od samého počátku potíží přetrvává setrvalá elevace CRP (…50…47…40) -proto pacientka kompletně přešetřena…. (FSG, kolonoskopie,UZ,RTG,OPG, gynekologie vše s negativním výsledkem) pouze PET/CT popisuje sycení v koleních kloubech, jinak bez dalšího vychytávání.
Kromě bolestí kolenou, pacientka je bez jiných potíží (snad pouze 1x udávané omalgie) - zvažována tedy seronegat RA -zkusmo tedy nasazen Medrol +Methotrexát. Recid.výpotky však zůstavají…..CRP neklesá. Nakonec pro dyspepesie Medrol vysazen, MTX odmítla pro vypadávání vlasů.

V 7/20 z punktátu kolene získány výsledky
*Borrelia protilátky IgG blot............. POZITIVNÍ
*Borrelia protilátky IgM blot............. POZITIVNÍ
*Ch.pneumoniae protilátky IgG ELISA (index) 2,10 POZITIVNÍ (od 1,1)
*Ch.pneumoniae protilátky IgM ELISA (index) 1,68 POZITIVNÍ (od 1,1)
*Ch.trachomatis protilátky IgA ELISA(index).3,66 POZITIVNÍ (od 1,1)
*Ch.trachomatis protilátky IgG ELISA pozit.
Opakovaně přeléčena ATB (po konzultaci se Zdravotním ústavem- Doxybene 4 týdny, poté Azitromycin 5dní )…po dobrání ATB další terapie již nedoporučena. Recidivující výpotky v kolenou, i elevace CRP však pořád přetrvávají, nakonec tento rok provedena radiační synovektomie l.sin+dx.
CRP se stále pohybuje okolo 50g/l. Nyní obj. již naznačena recidivující tvorba výpotku v koleni po provedené synovektomii.
Otázka tedy zní : Může být v rámci Boreliové +Chlamydiové artritidy taková vysoká elevace zánětlivých parametrů? A co bych jí mohla v terapii ještě nabídnout?
Či spíše zvažovat seronegativní RA (ikdyž pacientka bolesti ostatních kloubů neudává, snad jen 1x zmiňovala bolesti ramenou).
Jak tedy dále postupovat v terapii pacientky?

Reakce: 1

V prvé řadě by mě zajímalo, jaký je počet buněk v odebrané synoviální tekutině, tedy zda jde o tekutinu zánětlivou nebo nezánětlivou. Pak jejich rozpočet z hlediska zastoupení jednotlivých druhů buněk. Tímto způsobem by bylo možné udělat si alespoň základní představu o procesu, který k opakovaným výpotkům vede.
O imunoblotu na detekci protilátek proti borreliím se ví, že je velmi často falešně pozitivní při vyšetření synoviální tekutiny a neměl by se tedy pro toto stanovení vůbec používat (Barclay SS, et al. Misdiagnosis of late-onset Lyme arthritis by inappropriate use of Borrelia burgdorferi immunoblot testing with synovial fluid. Clin Vaccine Immunol 2012;19(11):1806-9). Pokud bylo stanovení v séru negativní, o chronickou boreliózu nejde.
Hladina IgA protilátek proti chlamydia trachomatis je zvýšená. Může naznačovat, že se tato infekce na patologii procesu podílí. Bral bych to jako možnou chronickou reaktivní artritidu, resp. periferní projev spondyloartritidy, kde byly takové protilátky častěji popsány. Zajímalo by mě také, zda má pozitivní HLA B27.
Zkusil bych léčbu sulfasalazinem.