Kardiovaskulární riziko u pacientů s myositidou

Autor: MUDr. Vlasta Raušová

Recentní práce českých revmatologů hodnotila kardiovaskulární riziko u pacientů s idiopatickými zánětlivými myopatiemi s těmito závěry:

•       Pacienti s idiopatickými zánětlivými myopatiemi vykazují významně vyšší prevalenci subklinické aterosklerózy ve srovnání se zdravými jedinci.
•       Zvýšené kardiovaskulární riziko u idiopatických zánětlivých myopatií je způsobeno zvýšenou prevalencí tradičních rizikových faktorů.
•       Skórovací systém SCORE a jeho modifikace podhodnocují kardiovaskulární riziko u pacientů s idiopatickými zánětlivými myopatiemi.

Kardiovaskulární onemocnění jsou v současnosti celosvětově nejčastější příčinou úmrtí. Ateroskleróza je hlavním patogenetickým mechanismem, který je základem rozvoje kardiovaskulárního onemocnění, a imunitní systém je klíčovým mechanismem, který se podílí na aterogenezi. Mnoho studií uvádí vyšší prevalenci aterosklerózy u pacientů s autoimunitními chorobami ve srovnání s běžnou populací, což vede ke zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě. Zatímco kardiovaskulární riziko u častějších revmatických onemocnění bylo dobře popsáno, situace u vzácnějších revmatických onemocnění je vzhledem k nedostatku studií a rozporuplným výsledkům neuspokojivá.

Idiopatické zánětlivé myopatie (IIM) patří do vzácné skupiny systémových onemocnění pojiva, charakterizované postižením kosterního svalstva. Klinická klasifikace rozlišuje: dermatomyositidu (DM), polymyositidu (PM), juvenilní DM a PM (JDM a JPM), myositidu asociovanou s nádory (CAM), myositidu v rámci překryvných syndromů, myositidu s inkluzními tělísky (IBM), imunitně zprostředkovanou nekrotizující myopatii (IMNM), amyopatickou DM (CADM), dermatomyositidu bez dermatitidy a nespecifickou myositidu.

Kardiovaskární (KV) riziko u pacientů s IIM hodnotilo pouze několik studií a jejich autoři dospěli k závěru, že KV onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí a že KV riziko je u IIM vyšší než v běžné populaci. Tradiční rizikové faktory podporující patologické cévní změny vedoucí k aterogenezi jsou hlavními KV rizikovými faktory v obecné populaci, včetně pohlaví, věku, dyslipidémie, arteriální hypertenze, dysregulace metabolismu glukózy a kouření. Kardiovaskulární projevy u zánětlivých revmatických onemocnění však lze těmto tradičním rizikovým faktorům přičíst pouze asi v 75 % případů. Zvýšené KV riziko u těchto pacientů je tedy pravděpodobně způsobeno zánětlivou zátěží.

Pro hodnocení KV rizika v běžné populaci byly vyvinuty systémy založené na tradičních rizikových faktorech. V evropské populaci se nejčastěji používá systémové hodnocení koronárního rizika (SCORE, Systematic COronary Risk Evaluation) nebo SCORE2. EULAR doporučuje hodnotit KV riziko u pacientů se zánětlivými artropatiemi pomocí modifikovaného SCORE (mSCORE), tj. SCORE vynásobeného koeficientem 1,5.

Cílem této průřezové prospektivní studie bylo hodnocení KV rizika u pacientů s IIM ve srovnání se zdravými kontrolami bez anamnézy KV onemocnění a posouzení faktorů přispívajících ke KV riziku u IIM.

Do studie bylo zařazeno 90 pacientů s IIM a 180 zdravých kontrol srovnatelného věku a pohlaví. Osoby s anamnézou KV onemocnění (angina pectoris, infarkt myokardu a cerebrovaskulární/periferní cévní příhody) byly vyloučeny. Všichni účastníci byli do studie zařazeni prospektivně a podstoupili tato vyšetření: měření tloušťky komplexu intimy-medie karotických arterií (CIMT, carotid intima–media thickness), měření rychlosti pulsní vlny (PWV, pulse wave velocity), měření indexu kotníkových tlaků (ABI, ankle-brachial index) a měření tělesné kompozice. Riziko fatálních KV příhod bylo hodnoceno pomocí skórovacího systému SCORE a jeho modifikací.

Výsledky

Ve srovnání se zdravými kontrolami měli pacienti s IIM významně vyšší výskyt tradičních KV rizikových faktorů, onemocnění karotických tepen a měli abnormální hodnoty indexu kotníkových tlaků a rychlosti pulsní vlny. Po porovnání metodou propensity score (s použitím tradičních KV rizikových faktorů) zůstala prevalence onemocnění karotických tepen a abnormální hodnota rychlosti pulsní vlny významně vyšší u IIM v porovnání se zdravými kontrolami. Nebyl pozorován žádný významný rozdíl v hodnocení pomocí skórovacího systému SCORE. Nejméně příznivý profil KV rizika byl pozorován u pacientů s nekrotizující myopatií, zejména u pacientů se statiny indukovanou anti-HMGCR IMNM. Vypočítané skóre KV rizika pomocí SCORE, SCORE2 a SCORE vynásobené koeficientem 1,5 (mSCORE) bylo reklasifikováno podle tloušťky komplexu intimy-medie karotických arterií a přítomnosti karotických plátů. Ukázalo se, že při predikci KV rizika u IIM je nejméně přesné SCORE. Nejvýznamnějšími prediktory KV rizika u pacientů s IIM byly věk, aktivita onemocnění, lipidový profil, parametry tělesné kompozice a krevní tlak.

Závěr

Tato průřezová kohortová studie u pacientů s IIM prokázala významně vyšší riziko subklinické aterosklerózy, a tím i vyšší KV riziko ve srovnání se zdravými kontrolami srovnatelného věku a pohlaví. U IIM byl pozorován významně vyšší výskyt tradičních KV rizikových faktorů. Nejméně příznivé nálezy byly pozorovány u pacientů s imunitně zprostředkovanou nekrotizující myopatii, zejména u pacientů se statinem indukovanou anti-HMGCR IMNM. 

Všechny skórovací systémy pro screening KV rizika podhodnotily KV riziko u IIM. Nejpřesnějším nástrojem jak u IIM, tak u zdravých kontrol se ukázal být skórovací systém SCORE2. Nicméně vzhledem k nepřesnosti těchto nástrojů by se při hodnocení KV rizika u pacientů s IIM mělo zvážit vyšetření subklinické aterosklerózy, zejména když neexistují zavedené nástroje pro screening KV rizika u IIM. 

_{Reference: 
1/ Oreska S. et al., Cardiovascular risk in myositis patients compared with the general population, Rheumatology, 2023, 00, 1–10, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kead271, Advance access publication 5 June 2023
2/ Vencovský J., Idiopatické zánětlivé myopatie, Vnitř Lék 2018; 64(2): 155–163}