Souvislosti závažné infekce, léčby bDMARD a linie léčby u pacientů s revmatoidní artritidou

Autor: MUDr. Vlasta Raušová

Biologické chorobu modifikující léky revmatoidní artritidy (bDMARD) přinesly před 20 lety revoluční změnu do léčby revmatoidní artritidy (RA). Velmi efektivně potlačují zánětlivou aktivitu, snižují počet oteklých a citlivých kloubů, zmírňují symptomy nemoci, zlepšují nebo alespoň udržují funkční schopnosti a kvalitu života a zpomalují strukturální progresi RA. 

Paralelně se zavedením bDMARD byly navrženy a validizovány ukazatele aktivity a odpovědi na léčbu, které jednak umožnily objektivnější a přesnější hodnocení aktivity RA a jednak vznik strategií a algoritmů léčby, z nichž nejdůležitější je princip léčba k cíli (treat-to-target, T2T). Základním principem konceptu T2T je dosažení remise nebo alespoň stavu nízké aktivity (low disease aktivity, LDA) u každého pacienta s RA.

Jakkoli jsou tyto léčby účinné, mohou také vést k nežádoucím účinkům, z nichž nejčastější jsou infekce, kardiovaskulární projevy, kožní projevy, GIT nežádoucí účinky a alergické reakce.  Riziko závažných infekcí, jako je tuberkulóza (TBC), se zvyšuje s inhibitory TNF (TNFis) a pravděpodobně také s jinými bDMARD, i když se zdá, že se nyní vyskytuje v podobné míře jako u běžné populace, protože se provádí adekvátní prevence.

Cílem této studie bylo zhodnotit, zda a jak se riziko závažných infekcí celkově a specificky aktivní TBC liší při léčbě různými bDMARD (TNFi, tocilizumab, abatacept a rituximab) s ohledem na linii léčby v reálné populaci pacientů s RA.
Do studie byli zahrnuti pacienti s RA z kohorty Britské revmatologické společnosti pro biologickou léčbu revmatoidní artritidy (BSRBR-RA), u nichž byl v první až páté linii léčby podáván etanercept, certolizumab, infliximab, adalimumab, abatacept, rituximab nebo tocilizumab. Sledování bylo prodlouženo až na 3 roky. Primárním výsledkem byl výskyt závažné infekce a sekundárním výsledkem pak výskyt TBC. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 33 897 léčebných cyklů (viz tabulka níže), což představuje 62 513 osoboroků sledování.

Ve srovnání s pacienty s TNFi byli pacienti začínající s abataceptem, tocilizumabem a rituximabem starší, dříve již byli léčeni několika bDMARD, RA měli již delší dobu a měli více komorbidit. Rituximab a tocilizumab byly jako první linie bDMARD podávány vzácně (7,3 %, resp. 11,4 %). Ve srovnání s bDMARD v první linii, byli pacienti s pozdějšími liniemi terapie starší, častěji byli léčeni perorálními glukokortikoidy, RA měli již delší dobu a jejich skóre HAQ bylo vyšší. 
Incidence závažné infekce byla 4,4/100 pacientoroků v 33 897 léčebných cyklech (62 513 pacientoroků). Po úpravě byly poměry rizik (HR) závažné infekce mírně vyšší u adalimumabu a infliximabu ve srovnání s etanerceptem. Při stratifikaci podle linie léčby však nebyl pozorován žádný jasný vzorec, pokud jde o míru výskytu nebo HR. Pokud jde o TBC, všech 49 případů se vyskytlo během prvních tří linií léčby a zřídka od roku 2009.

Závěr

Mnoho pacientů s RA projde během svého života několika typy cílené léčby. Tato studie je první komplexní analýzou, která dává vhled do souvislosti mezi častějším střídáním biologických léčiv u RA a kumulativním zvýšením rizika infekce v průběhu času. Výsledky této rozsáhlé celostátní prospektivní farmakovigilanční studie neukazují žádný signál, že by střídání biologik souviselo se změnou míry výskytu infekcí. Při hodnocení rizika infekce mohou mít významný vliv na odhadované riziko závažných infekcí matoucí faktory, ať adjustované nebo nikoliv. Studie také prokázala, že infekce TBC je vzácná a její výskyt je častější v počátečních liniích léčby.

^{Reference: Kim Lauper, Evaluation of serious infections, including Mycobacterium tuberculosis, during treatment with biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs: does line of therapy matter? Rheumatology, 2023, 00, 1–8, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kead515
Advance access publication 27 September 2023}