Riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod u pacientů s revmatoidní artritidou s biologickou léčbou: údaje z registru RABBIT

Autor: MUDr. Vlasta Raušová

Pacienti s revmatoidní artritidou (RA) mají ve srovnání s běžnou populací vyšší riziko závažných kardiovaskulárních příhod (MACE), které přetrvává i po zohlednění tradičních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Ústřední roli při zvyšování rizika hraje systémový zánět. 

Výskyt hluboké žilní trombózy a plicní embolie se objevil v průběhu klinického zkoušení JAK inhibitorů (JAKi) první generace jako varovný signál. 

V postmarketingové studii ORAL Surveillance se u pacientů s aktivní RA starších 50 let a s přítomností alespoň jednoho kardiovaskulárního rizikového faktoru prokázal častější výskyt závažných kardiovaskulárních, infekčních i nádorových onemocnění při léčbě tofacitinibem ve srovnání s adalimumabem. Naopak jiná studie poukazovala na srovnatelné riziko hluboké žilní trombózy při léčbě JAKi a TNF inhibitory (TNFi), ale švédská recentní komparativní studie častější výskyt tromboembolických komplikací potvrdila. Přestože dosud není jasné, zda se jedná o skupinový efekt všech JAKi, není v současné době doporučováno podávat JAKi pacientům nad 65 let, kuřákům a pacientům s přítomností kardiovaskulárních nebo nádorových rizikových faktorů. Opatrné použití JAKi se doporučuje také u pacientů se známými rizikovými faktory hluboké žilní trombózy.

Cílem této studie bylo za účelem získání dalších důkazů založených na klinické praxi vyhodnotit účinky léčby csDMARD/bDMARD a tsDMARD na riziko MACE u pacientů s RA a pro různé dostupné JAKi. Údaje přibližně 8 000 dospělých pacientů s RA byly získány z německého registru pro dlouhodobé sledování biologické léčby RABBIT. Do celostátní prospektivní observační longitudinální kohortové studie z reálné klinické praxi byli pacienti zařazováni v období od 1.1.2017 do 30.4.2022. Ve studii byla zastoupena i kohorta pacientů s kardiovaskulárním rizikem, a to výběrem pacientů ve věku 50 let nebo starších a s alespoň jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem (hypertenze, ischemická choroba srdeční, diabetes, hyperlipoproteinémie, kouření v době zahájení léčby). Byly hodnoceny 4 léčebné intervence (14 000 reálných léčebných epizod):

• JAKi (baricitinib, filgotinib, tofacitinib, upadacitinib) 
• TNFi (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab,infliximab) 
• jiné bDMARD (abatacept, rituximab, sarilumab,tocilizumab) 
• csDMARD bez předchozí expozice b/ tsDMARD nebo s ní

Cílovým výsledkem byl tříbodový MACE (kompozitní nefatální nebo fatální cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu a jiné kardiovaskulární úmrtí).

U jednotlivých pacientů bylo hlášeno celkem 154 příhod, z nichž 42 % představovaly nefatální nebo fatální infarkty myokardu, 42 % nefatální nebo fatální mozkové příhody a 16 % fatální MACE. Toto rozložení výsledků bylo podobné ve skupině TNFi a csDMARD. Ve skupině ostatních bDMARD bylo zaznamenáno 46 % infarktů myokardu, 29 % cévních mozkových příhod a 26 % fatálních MACE. U JAKi se vyskytlo více cévních mozkových příhod (53 %) než infarktů myokardu (38 %) a tři z příhod byly fatální MACE (9 %). 

Studie poskytuje důkaz, že riziko MACE není u JAKi zvýšené ve srovnání s TNFi nebo csDMARD. To platí jak pro celou kohortu pacientů s prokázanou RA, tak pro pacienty s vyšším profilem kardiovaskulárního rizika. Stratifikace podle různých JAKi odhalila numericky nižší neupravené míry výskytu u baricitinibu a upadacitinibu ve srovnání s tofacitinibem. Údaje ze studie RABBIT jsou srovnatelné s ostatními dostupnými observačními údaji a nepotvrzují signál MACE interpretovaný z výsledků ORAL Surveillance. Léčba JAKi v reálné klinické praxi nebyla spojena se zvýšeným rizikem MACE, a to ani v podskupinách s vyšším rizikovým profilem. 

Účinné potlačení aktivity onemocnění je zásadním faktorem pro minimalizaci kardiovaskulárního rizika. Výběr terapie podle aktuálních varování EMA by měl brát v úvahu, že pokud je JAKi z preventivních důvodů vysazen, může návrat k méně účinné terapii vést ke zvýšení zánětlivé aktivity a k další potřebě vyšších dávek glukokortikoidů. Obojí přispívá k vyššímu kardiovaskulárnímu riziku. Všechny dosud dostupné výsledky z pozorování, včetně údajů z registru, nepodporují obecné doporučení vyhnout se léčbě JAKi nebo ji přerušit u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory.

^{Reference: Meissner Y, et al. Risk of major adverse cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis treated with conventional synthetic, biologic and targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs: observational data from the German RABBIT register. RMD Open 2023;9:e003489. doi:10.1136/rmdopen-2023-003489}