Hluboká remise u SLE: Mýtus, nebo dosažitelný cíl?

Koncepce „hluboké remise“ u systémového lupus erythematodes (SLE) nabývá na významu zejména díky novým datům z léčby CAR-T buňkami. Tento článek shrnuje současné poznatky o hluboké remisi, její možné definici a otázce, zda a jak jí lze u pacientů skutečně dosáhnout a co to znamená pro každodenní praxi revmatologa.

Co je „hluboká remise“ a proč o ní mluvíme právě teď?

Zájem o hlubokou remisi vzrostl po publikaci kazuistik pacientů se SLE léčených CAR-T buňkami zaměřenými na CD19+ B-lymfocyty. Tito pacienti po dvou a více letech zůstali bez známek aktivity onemocnění a bez potřeby další léčby, často i s vymizením autoprotilátek. Tento stav bývá popisován jako „imunologická remise“ nebo „reset imunitního systému“. Navrhuje se pro něj pojem deep remission – hluboká remise, která evokuje možnost téměř úplného, možná trvalého vymizení choroby.

Historické paralely: CAR-T není první

Už v minulosti byly pozorovány podobné fenomény:
●      Autologní transplantace kmenových buněk u některých pacientů vedla k dlouhodobé až trvalé remisi, ale její využití omezily závažné rizika, včetně mortality.
●      Myeloablační dávky cyklofosfamidu či tzv. „Kiel protokol“ (vysoké dávky CYC + výměna plazmy) měly vést k dlouhodobému potlačení imunity.
●      A v běžné praxi se občas vyskytují pacienti, kteří po agresivní léčbě konvenčními metodami spontánně vstoupili do remise – někdy i bez nutnosti další léčby.

To naznačuje, že hluboká remise může být přirozenou, byť vzácnou součástí průběhu SLE.

Definice remise: DORIS a její potenciální rozšíření

Klasická definice remise podle skupiny DORIS:

●      SLEDAI = 0, tedy žádná klinická aktivita SLE.
●      Nízké hodnocení aktivity lékařem (PGA).
●      Stabilní léčba, maximálně 5 mg prednisonu denně.

DORIS definice se ukázala jako praktická v klinické péči i výzkumu. Nicméně skutečná hluboká remise by znamenala stav bez nutnosti jakékoliv léčby, bez imunologické aktivity (např. autoprotilátek), ideálně dlouhodobě udržitelný.

Skupina DORIS nyní připravuje rozšíření definice o koncept DORIS+, který má vedle původní definice sloužit k zachycení těchto mimořádných stavů.

Problémy a nejasnosti v definici hluboké remise

●      Subjektivní symptomy (únava, bolesti bez zánětlivé korelace) bývají obtížně měřitelné a nejsou dobře ovlivnitelné léčbou – otázkou je, zda je zahrnovat do definice remise.
●      Trvání remise: 2leté případy CAR-T jsou slibné, ale 5leté sledování by poskytlo silnější důkazy o „resetování“ imunity.
●      Imunologická aktivita: Nízké titry ANA se běžně vyskytují i u zdravé populace, a např. anti-Ro protilátky mohou přetrvávat i v dlouhodobé remisi – pravděpodobně produkované dlouhověkými plazmatickými buňkami.

Může být hluboká remise reálně dosažitelná?

Naděje existuje. Kazuistiky s CAR-T terapií a některé starší přístupy ukazují, že hluboké remise jsou možné. Ale:

●      Není jasné, u kolika pacientů lze tohoto stavu dosáhnout.
●      Chybí prediktory – nevíme, kdo má větší šanci na tento výsledek.
●      Optimální terapeutická strategie vedoucí k hluboké remisi je stále předmětem výzkumu.

Shrnutí pro praxi

●      Hluboká remise u SLE je vzácný, ale dosažitelný stav, který může přiblížit cíl skutečného „vyléčení“.
●      CAR-T terapie ukazuje, že imunologický reset je možný, ale zůstává otázkou, pro koho a za jakou cenu.
●      Definice hluboké remise se připravuje a její uplatnění bude klíčové jak pro výzkum, tak pro budoucí klinickou péči.
●      Revmatologové by měli být ostražití a vnímaví k signálům dlouhodobé stability onemocnění – může jít o začátek hlubšího procesu remise.

Zdroj: https://rheumnow.com/news/deep-remission-sle-what-it-and-can-we-achieve-it