Glukokortikoidy u systémového lupusu: Jak začít, jak sledovat a kdy skončit

Glukokortikoidy (GCs) zůstávají základním kamenem terapie systémového lupus erythematodes (SLE), ale jejich účinnost je vyvážena vysokým rizikem toxicity. Tento článek nabízí praktický návod pro revmatology, jak GCs správně indikovat, dávkovat a ukončit terapii, včetně přehledného schématu pro zvládání různě závažných exacerbací.

Historie a nový přístup: „Bridge therapy“

Glukokortikoidy se v revmatologii používají již přes 70 let. I když poskytují rychlou kontrolu lupusové aktivity, jejich dlouhodobé užívání je spojeno s výraznými nežádoucími účinky. Současné guidelines proto doporučují koncept „bridge therapy“ – tedy použití GCs při vzplanutí nemoci a jejich rychlé vysazení poté, co začnou účinkovat jiné léky.

Mechanismus účinku a proč na dávce záleží

GCs působí dvěma způsoby – genomicky a negenomicky.

●      Genomický efekt (aktivace/inhibice genů) je zodpovědný jak za imunosupresi, tak za nežádoucí metabolické účinky. Tyto účinky vrcholí při dávkách 30–50 mg prednisonu denně.
●      Negenomický efekt (rychlejší, extranukleární dráhy) se uplatňuje při dávkách ≥100 mg/d, vrcholí při 250–500 mg/d a je využíván při pulzní terapii methylprednisolonem (MP). Ta má silný protizánětlivý efekt s menší toxicitou, pokud je léčba krátkodobá.

Nízké dávky GCs: Bezpečnější dlouhodobá volba

Dávky prednisonu ≤5 mg/d aktivují méně než polovinu GC receptorů, což znamená nižší riziko poškození tkání. Ačkoli takto nízké dávky nezastaví vzplanutí, jsou vhodné pro udržení remise v kombinaci s hydroxychlorochinem a/nebo imunosupresivy.

Doporučený léčebný přístup

●      Hydroxychlorochin (HCQ) je základní terapie SLE a měl by být užíván dlouhodobě (vysazení jen při prokázané toxicitě).
●      Mírné vzplanutí (např. artritida, kožní projevy): zvýšení prednisonu na 7,5–10 mg/d s rychlým návratem k 5 mg/d během několika dní.
●      Střední až těžké vzplanutí (orgánové postižení, perikarditida, lupusová nefritida): MP pulzy 125–500 mg/d po dobu 3 dní, následně prednison max. 30 mg/d, s postupným snižováním na 5–2,5 mg/d během několika týdnů.
●      Přetrvávající aktivita: pokračovat v redukci GCs, přidat imunosupresiva či biologickou léčbu (např. belimumab, anifrolumab).

Biologická léčba: Doplňková, ne primární

Biologika mohou pomoci snížit nutnost použití GCs, zejména u refrakterních pacientů. Jejich role však není v tom, aby nahradila nízké dávky GCs u stabilních pacientů. Důvody jsou jak finanční, tak i omezená zkušenost s novějšími přípravky.

Doporučení pro klinickou praxi
●      Indikujte HCQ trvale, pokud není toxicita.
●      Indukční terapie dle závažnosti.
●      Udržovací dávka prednisonu ≤5 mg/d (ideálně ≤2,5 mg/d).
●   Pulzní terapie methylprednisolonem (125–500 mg/d pod dobu 3 dní) při středně těžkých/těžkých vzplanutích.
●      Přidat imunosupresiva od začátku závažnějších stavů.
●      Před ukončením terapie GCs udržujte klinickou remisi po dobu 3–5 let.
●   Ukončujte terapii GCs po ukončení podávání imunosupresiv, pomalu během 3–6 měsíců.
●      Biologika nezačínat jen kvůli snaze vysadit stabilní nízké dávky prednisonu.

Závěr:
Řešením problémů spojených s glukokortikoidy není jejich odmítnutí, ale jejich správné použití – cílené, krátkodobé, s rychlým snižováním dávek a současným podáváním dalších léků pro dlouhodobou kontrolu onemocnění.

Zdroj: https://rheumnow.com/news/glucocorticoids-sle-how-start-how-follow-how-stop